海南醫保醫療服務監管出實招見實效

從海南省社保局了解到，近日，海南20家定點醫療機構接診大廳顯要位置都掛起一個“服務質量意見箱”。這“箱子”不歸醫院管，由省社保局定時開啟和管理。同時，省社保局還向社會統一公布了省本級和全省各市縣城鎮職工基本醫療保險醫療服務監管舉報電話。這是海南省近期推出的兩項加強基本醫療保險醫療服務監管的措施。

近年來，海南省社會保險經辦機構著力推動全方位監管模式，把監管從定點醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，建立事前、事中、事后全流程監管機制。權責明晰、風險共擔，是海南醫療保險定點醫療機構管理的特色。該省把醫療服務監管內容納入定點服務協議，依據協議審核向定點醫療機構支付的醫療費用，做到監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤。海南在統籌基金支付100萬元以上的定點醫療機構全面實行總額預付制的支付方式，當年全省次均住院費用較降幅3%。

據了解，海南省出臺定點醫療機構社會保險服務醫師管理暫行辦法，社會保險服務醫師全部登記備案并簽訂服務協議，社保經辦機構對其服務行為實行積分管理和定期考核。前三季度，省本級和三亞市共查處違規社保醫師76人、暫停服務資格3人，對規范社會保險服務醫師醫療服務行為起到很好的教育警示作用。

為加強對服務行為的事中監管，省本級和海口市社保局先行試點引進醫保智能審核系統，實現對社保醫師醫療服務行為全面實時核查，一旦出現“亂開處方”等過度醫療違規情況將第一時間“亮紅燈”。通過加強信息系統建設強化醫療服務監管的模式將逐步在全省推廣。

此外，全省社保經辦機構采取夜間稽查、有獎舉報稽查等多種方式，加大稽核審查力度。