太原市規范和完善城鎮居民大病醫療保險

從1月1日起，我市城鎮居民大病補充醫療保險將按新的規定執行。9月21日，記者從市人社局了解到，為進一步完善城鎮居民醫療保險制度，減輕參保居民大病醫療費用負擔，經市政府同意，市人社局、發改委、財政局、民政局四部門研究制定了《太原市規范和完善城鎮居民大病醫療保險工作實施方案》。此次大病保險實施方案最大的變化是：大病保險支付方式和報銷比例實行分段遞增補償，個人負擔越重，補償金額越多。

依法依規參加并享受城鎮居民基本醫療保險人員，全部納入城鎮居民大病醫療保險參保范圍。

保險范圍包括參保居民因患大病發生的高額住院醫療費用，經城鎮居民基本醫療保險按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用。合規醫療費用是指城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用以外的項目費用。城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用項目范圍包括：一是服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等，出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。二是非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目(除圍產期保健)。三是各種醫療咨詢、醫療鑒定。四是診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束 CT、 眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。五是物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。六是治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術。七是氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目等。

保險待遇有四項：

一、起付標準和最高支付限額。起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫療年度內二次補償金額。醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，大病醫療保險起付線為零，不再設立起付線。

二、支付比例。起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。

三、二次補償。住院醫療費用由城鎮居民大病醫療保險資金按規定支付后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

四、轉外地就醫。參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的，大病醫療保險的支付比例在上述規定支付標準基礎上降低5%。

城鎮居民大病醫療保險籌資標準暫按當年城鎮居民基本醫療保險籌資標準的8%計算籌集，統一從城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥，基金結余不足時，在年度提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準時解決資金來源問題，逐步完善城鎮居民基本醫療保險多渠道籌資機制和財政支持機制。參保人員個人不再繳納大病醫療保險費。

此外，隨著城鎮居民基本醫療保險籌資標準、待遇水平等變化，逐步調整城鎮居民大病醫療保險籌資標準，不斷提高我市城鎮居民大病醫療保險的保障力度。我市城鎮居民大病醫療保險與城鎮居民基本醫療保險一致，由市級醫療保險經辦機構負責實行市級統籌，全市統一管理、統一繳費標準、統一待遇水平。城鎮居民大病醫療保險結算年度與城鎮居民基本醫療保險結算年度一致。