舉報醫(yī)保欺詐 最高獎勵1萬元

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，近幾年云南醫(yī)保基金的收支結(jié)余規(guī)模在100億元以上，結(jié)余較大，監(jiān)管責任較重。近日，云南省人社廳、發(fā)改委、公安廳、財政廳、衛(wèi)生廳、食藥監(jiān)局共同發(fā)出《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，專司反醫(yī)保基金詐騙、監(jiān)管醫(yī)保基金安全。該法將于5月10日起施行。

現(xiàn)狀

“無法可依”難遏醫(yī)保欺詐

，一些不法詐騙分子以醫(yī)保中心名義，通過撥打電話等方式，先套取市民的身份證號、醫(yī)保卡號、銀行賬號及密碼等個人信息，進而盜取市民銀行賬戶內(nèi)的錢財;，云南麗江破獲醫(yī)保詐騙案，假住院手續(xù)叫賣千元，詐騙醫(yī)療保險200多萬元……現(xiàn)在各種詐騙層出不窮，以往可能是針對銀行卡，近年來，針對醫(yī)保卡的詐騙成上升趨勢。

在各項社會保險中，醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐騙保行為最為嚴重，而且大有愈演愈烈之勢。面對嚴重的欺詐騙保現(xiàn)象，經(jīng)辦機構(gòu)卻顯得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，處理欺詐騙保案件多以追回款項了事，當事人難以受到應有的法律處分，欺詐騙保者無所顧忌，頂多就是把騙來的錢退回去。

《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》正是為了加強醫(yī)療保險基金征繳和使用管理，嚴厲查處醫(yī)療保險欺詐行為，確保醫(yī)療保險基金的安全、合法、有效使用應運而生的一部地方法規(guī)。

云南省人社廳相關(guān)負責人表示，在出臺這部辦法之前，全省各州市各自擬定醫(yī)保反欺詐辦法，這部法規(guī)彌補了云南省缺少一部省級法規(guī)指導反醫(yī)保欺詐的現(xiàn)狀，這部法規(guī)明確了醫(yī)療保險基金監(jiān)管主體職責和違規(guī)罰則，建立舉報獎勵機制，從制度建設和部門協(xié)同方面加大醫(yī)保基金反欺詐工作力度。

目前，除了法規(guī)即將施行，省醫(yī)保中心在3家省市級醫(yī)院試點啟用醫(yī)療保險費用智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前預防、事中監(jiān)控和事后查處，提高醫(yī)保費用審核監(jiān)控范圍，減少基金支付漏洞。，全省醫(yī)保系統(tǒng)查出少繳漏繳繳費基數(shù)651萬元，少繳漏繳醫(yī)療保險費71萬元，追回64萬元;全省按協(xié)議查處違規(guī)兩定機構(gòu)555家，違規(guī)費用1877萬元，追回1870萬元。

解析

騙保不止退錢那么簡單

《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》針對醫(yī)療保險欺詐的主體，即公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫(yī)療保險基金損失的行為進行反欺詐打擊。

辦法正式實施后，由社會保險、發(fā)展改革、公安、財政、衛(wèi)生、食藥監(jiān)管等相關(guān)行政管理部門，將依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范、調(diào)查、處理。

1 社會保險全監(jiān)管

辦法對本省內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、各種補充醫(yī)療保險、離休干部醫(yī)療保障、工傷保險和生育保險醫(yī)療費用等進行反欺詐監(jiān)管。

另外，省、州(市)、縣(市、區(qū))社會保險行政部門以及發(fā)展改革、公安、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政部門分級負責全省醫(yī)療保險反欺詐工作。

2 “繳費、支付、騙保”一個不落

對于違規(guī)的藥店、醫(yī)院的騙保行為，以及經(jīng)辦機構(gòu)的征繳、支付違規(guī)通通將受到打擊。當前侵蝕醫(yī)保基金的責任主體主要是參保者與“兩定”機構(gòu)(醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店)，手段復雜繁多且隱蔽性高。例如參保者重復就診超量配藥倒賣藥品;非參保者冒名就診、冒名住院;定點藥店將生活用品、保健滋補品或其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費用列入醫(yī)保基金開支等。

3 三大類征繳違規(guī)行為

醫(yī)療保險基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費單位和個人以逃避繳費義務為目的并造成醫(yī)療保險基金損失，偽造、變造社會保險登記證的;不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的;偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險繳費有關(guān)的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的;其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。

4 四大類違法支付行為

醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個人以騙取醫(yī)療保險待遇為目的，將本人身份證明以及社會保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的;冒用他人身份證明或者社會保障卡違規(guī)使用的;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)的;隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的;其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。

5 五大藥店騙保行為

定點零售藥店以騙取醫(yī)療保險待遇為目的，為參保人員變現(xiàn)醫(yī)保卡內(nèi)個人賬戶資金的;為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的;直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險范圍的物品以及器材的;參保人員用醫(yī)保卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的;弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險個人賬戶基金的;其他。

6 十一種醫(yī)院騙保行為

定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保險待遇為目的，允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的;將應當由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;不確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務的;將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的;協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的;擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為;將非醫(yī)療保險的病種、藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險病種、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的;弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金的。

7 市民舉報最高獎1萬元

公民、法人和其他組織有權(quán)對醫(yī)療保險欺詐行為進行舉報和投訴。舉報案件經(jīng)查證屬實的，社會保險行政部門應當對署名舉報人予以獎勵。

舉報獎勵標準：

1.舉報案件涉及金額10000元以下的，獎勵500元;

2.舉報案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎勵1000元;

3.舉報案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎勵1500元;

4.舉報案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進行獎勵，最高獎勵額度不超過10000元。