為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年平頂山大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、平頂山大病救助政策規定

平頂山市健全重特大疾病醫療保險和救助制度

實 施 方 案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和 救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42 號）和《河南省人民政府 辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫 政辦〔2022〕26 號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療 費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，制定本方案。

一、總體要求

以思想為指導，全面貫徹黨 的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同 富裕方向，堅持應保盡保、保障基本盡力而為、量力而行 聚 焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防范和化解因病 致貧返貧長效機制，健全統一規范的醫療救助制度，強化基本醫 療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障 實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫 療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民群 眾獲得感、幸福感、安全感

二、工作任務

（一）科學確定醫療救助對象范圍。

1．醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉 居民對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧 致貧人口），按規定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救 助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基 本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）， 根據實際給予一定救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員， 按上述救助對象類別給予相應救助

（二）強化三重制度綜合保障。

2．確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保 險，按規定享有三重制度保障權益 全面落實城鄉居民基本醫療 保險（以下簡稱居民基本醫保）參保財政補助政策，對參加我市 居民基本醫保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助 全額資 助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準 每人每年不低于 80 元。農村易返貧致貧人口資助標準, 按鞏固拓 展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。原則上困 難群眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫 保，并由困難身份認定地按規定給予資助。居民基本醫保集中繳 費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇

3．促進三重制度互補銜接 發揮基本醫療保險主體保障功 能，參保人員享受同等的居民基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低 50%、支付比例提高 5 個 百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策 按照“先保險 后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個人醫療費 用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧 返貧風險 自 2022 年 5 月 1 日起，同步實施居民基本醫保、大 病保險、醫療救助待遇調整

（三）夯實醫療救助托底保障功能。

4．合理安排醫療救助資金。全市大病補充保險資金、市縣兩 級脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫療保障扶貧措施安排資金，統 一并入醫療救助基金。加強財政投入政策的銜接，市、縣兩級在 脫貧攻堅目標任務完成后的 5 年過渡期內，在保持財政支持政策 總體穩定的前提下，根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效 銜接的需要和財力狀況，合理安排醫療救助財政投入規模，優化 支出結構，調整支持重點

5．明確醫療救助費用保障范圍。醫療救助費用主要覆蓋救助 對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患 重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起 付線以下的政策范圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障 范圍。各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫 療救助費用保障范圍

6．合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類 設定年度救助起付標準、救助比例、年度最高救助限額 困難群

眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助， 不得重復救助參加職工基本醫療保險的救助對象，參照以下標 準執行

（1）住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住 院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口 的住院年度救助起付標準按 2600 元確定，因病致貧重病患者的住 院年度救助起付標準按 6500 元確定。對在定點醫療機構發生的住 院費用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費 用，給予特困人員 90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口 70% 的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致 貧重病患者 65%的救助 市醫療保障部門可根據醫療救助基金支 撐能力、城鄉居民人均可支配收入變化情況適時調整年度救助起 付標準，提高救助比例

（2）門診救助。門診救助病種包括以下 9 類：終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、 慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿 病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、 再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官 移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不 設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上 9 類病種門診治療費 用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用 給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口 50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 30%的 救助 市醫療保障部門可根據醫療救助基金支撐能力和居民基本 醫保門診慢性病、特殊疾病保障情況，適時增加門診救助病種， 提高門診救助比例

（3）救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限 額 特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為 3 萬元，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病 患者年度最高救助限額為 1 萬元。市醫療保障部門可根據醫療救 助基金支撐能力適時提高年度最高救助限額。

（4）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救 助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍 內自付醫療費用超過 1.3 萬元以上的部分，給予 60%的傾斜救助， 年度最高救助限額 1 萬元。市醫療保障部門可根據醫療救助基金 籌集情況，適時降低傾斜救助門檻，提高年度最高救助限額，同時避免過度保障

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。

7．強化高額醫療費用支出預警監測。建立健全因病致貧返貧 風險監測預警工作機制，重點監測經基本醫療保險、大病保險等 支付后，政策范圍內年度自付費用超過 1.3 萬元的低保邊緣家庭 成員、農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共 享、核查比對，縣級民政、鄉村振興部門每月將新增、退出困難 群眾名單抄送同級財政、衛生健康、醫療保障部門，協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理，及時將符合條 件的困難群眾納入救助范圍 市醫療保障部門可根據城鄉居民人 均可支配收入變化情況適時調整預警監測線

8．建立依申請救助機制。全面建立依申請救助機制，暢通低 保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療 救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、 返貧致貧人口的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、 慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶

（五）積極引導慈善等社會力量參與醫療救助。

9．發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依 規設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社 會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。規范互聯網個 人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助 根據經濟社會發展水 平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保 障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障 建立慈善參與 激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策

10．鼓勵醫療互助和商業健康保險發展支持開展職工醫療 互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康 發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需 求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜

（六）規范醫療救助經辦管理服務。

11．加快推進一體化經辦。完善醫療救助經辦管理服務規程， 推動醫療救助和基本醫療保險服務融合，特困人員、低保對象 返貧致貧人口在市域內定點醫療機構實行“一單制”結算，探索 完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式，提高結算服務便 利性。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統 一基金監管，加強費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓 態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保 基金安全高效、合理使用

12．優化救助申請審核程序簡化申請、審核、救助金給付 流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，依托鄉 鎮（街道）社會救助服務窗口辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、 結果反饋等業務；救助申請經縣級醫療保障部門審核后，對符合 條件的困難群眾按規定給予救助。動員基層干部，依托基層醫療 機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助 困難群眾

13．提高綜合服務管理水平加強對救助對象就醫行為的引 導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。引導救助對象 定點醫療機構優先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用 耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定 點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構住院花費的 超出醫療保險支付范圍的醫療費用，分別不得超過其當次住院醫 療總費用的 2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫療機構承擔。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定 點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作，對 按規定轉診的救助對象執行其困難身份認定地救助標準；對未 按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救 助范圍

三、組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、 社會參與的重特大疾病保障工作機制各縣（市、區）政府（管 委會）要細化政策措施 結合落實醫療保障待遇清單制度，切實 規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發 展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生 制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門負責統籌推進醫療 保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實各項醫療保障政策 民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對 象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信 息共享工作，支持慈善救助發展。財政部門負責按規定加強資金 支持。衛生健康部門負責醫療機構醫療服務行為的監督管理，規 范診療路徑，促進分級診療稅務部門負責基本醫療保險費征繳 工作。銀保監部門負責商業保險機構承辦大病保險的行業監管 規范商業健康保險。鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的監測和基礎信息共享工作。工會負責做好職工 醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作

（三）嚴格預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上， 統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓 寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集 資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督 全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險 統籌層次相協調，提高醫療救助基金使用效率

（四）加強能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能 力配置，加強基層醫療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參 與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化 和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造 綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍

二、平頂山大病醫保報銷范圍比例

（1）住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住 院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口 的住院年度救助起付標準按 2600 元確定，因病致貧重病患者的住 院年度救助起付標準按 6500 元確定。對在定點醫療機構發生的住 院費用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費 用，給予特困人員 90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口 70% 的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致 貧重病患者 65%的救助 市醫療保障部門可根據醫療救助基金支 撐能力、城鄉居民人均可支配收入變化情況適時調整年度救助起 付標準，提高救助比例

（2）門診救助。門診救助病種包括以下 9 類：終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、 慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿 病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、 再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官 移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不 設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上 9 類病種門診治療費 用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用 給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口 50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 30%的 救助 市醫療保障部門可根據醫療救助基金支撐能力和居民基本 醫保門診慢性病、特殊疾病保障情況，適時增加門診救助病種， 提高門診救助比例

（3）救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限 額 特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為 3 萬元，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病 患者年度最高救助限額為 1 萬元。市醫療保障部門可根據醫療救 助基金支撐能力適時提高年度最高救助限額。

（4）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救 助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍 內自付醫療費用超過 1.3 萬元以上的部分，給予 60%的傾斜救助， 年度最高救助限額 1 萬元。市醫療保障部門可根據醫療救助基金 籌集情況，適時降低傾斜救助門檻，提高年度最高救助限額，同時避免過度保障

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