根據《本溪市人民政府關于印發本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》（本政發【2019】8號）及《本溪市城鄉居民醫療保險實施細則》文件要求，本溪市統一整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，2020年1月1日起，全面實施統一的城鄉居民醫保制度。

一、參保條件：

（一）本市范圍內的大中小學生在校學生（含職業高中、中專、技校等學生），以學校為單位統一參保，不受戶籍限制。

（二）具有本市戶籍的其他非從業城市居民。

（三）具有本市戶籍的困難農民工和靈活就業人員被市政府認定為無繳費能力的困難企業在職職工和退休人員。

（四）取得本市居住證的外來非從業人員。

二、繳費標準：

大中小學生全日制在校學生每人每年個人繳納200元，其他城鄉居民每人每年個人繳納310元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉低保對象個人繳納部分由各級財政全額資助。低收入家庭成員個人繳納部分由各級財政資助70%。

三、參保居民醫保基金支付起付標準：

（一）市內定點醫院住院起付標準：

1、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院200元/人次；

2、二級及二級以下醫院400元/人次；

3、三級乙等醫院500元/人次；

4、三級甲等醫院800元/人次；

以上在參保年度內多次住院的起付標準依次降低100元，但最低不低于200元。

（二）門診特殊病種治療及門診特病定點供藥病種起付標準300元/年。患有兩種或兩種以上門診特殊病種只收取一個起付標準，但門診特病定點供藥病種起付標準單獨計算。

（三）市外轉診的起付標準：轉往省城內定點醫院住院起付標準為1000元/人次，轉往省城外定點醫院起付標準為1500元/人次，未經轉診到城市外定點醫院起付標準為2000元/人次。一個自然年度內多次轉往市城外醫院住院治療的，起付標準不予降低。

四、參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以內部分，基金按照以下比例支付：

1、參保居民在本市定點醫院住院的：社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院85%；二級及二級以下醫院75%；三級醫院55%。其中大中小學在校學生在三級醫院住院基金按照65%比例支付；

2、轉診到市城外定點醫院住院的基金支付比例為50%，未經轉診到市外定點醫院住院的基金支付比例為30%；

3、參保人員患有下列疾病且病情達到準入標準的，可享受門診特殊病種醫療待遇，部分病種實行定額或限額管理，其中兒童孤獨癥僅限7周以下兒童。晚期尿毒癥的基金支付比例為80%，糖尿病（具有并發癥）、腦血管病后遺癥、帕金森氏病和帕金森綜合癥為50%，其他門診特殊病種為70%。

五、定額管理病種：

1、晚期尿毒癥（藥物治療、血液透析、腹膜透析）；

2、器官（肝、腎、骨髓、心臟）移植術后；

3、惡性腫瘤（普通放療、適形放療、增強放療、膀胱癌門診灌注）；

4、血友病；

5、肺結核；

6、兒童孤獨癥。

六、限額管理病種：

1、惡性腫瘤普通藥物治療限額為每人每月500元；

2、精神病限額為每人每月500元；

3、糖尿病具有2種及以下并發癥限額為每人每月300元；

糖尿病合并2種以上并發癥限額的為每人每月480元；

4、腦血管病后遺癥限額為每人每月150元；

5、系統性紅斑狼瘡限額為每人每月350元；

6、冠心病支架術后一年內的抗凝治療限額為每人每月360元；

7、再生障礙性貧血限額為每人每月200元；

8、真性紅細胞增多癥限額為每人每月200元；

9、原發性血小板增多癥限額為每人每月200元；

10、原發性骨髓纖維化限額為每人每月200元；

11、骨髓增生異常綜合癥限額為每人每月200元；

12、慢性乙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月300元；

13、慢性丙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月3000元；

14、血友病A、B限額為每人每年60000元；

15、帕金森氏癥和帕金森綜合癥限額為每人每月200元；

16、冠狀動脈旁路移植術后1年內抗凝治療限額為每人每月360元；

七、急診急救支付標準：

1、市城內非定點醫院因急診搶救住院基金按照住院醫療費規定支付；

2、因急診搶救在市城外醫院住院基金按照轉診到市城外醫院住院給規定支付；

3、符合規定的住院前急診搶救留觀醫療費用（包括門診搶救無效死亡的）基金支付不設起付標準，支付比例為20%，個人承擔80%。

八、下列情形之一者基金不予支付：

1、應當從工傷保險基金中支付的；

2、應當由第三方負擔的；

3、應當由公共衛生負擔的；

4、在境外就醫的；

5、國家法律法規或政策明確規定基本醫療保險基金不予支付的。

九、大病保險起付標準及報銷比例

2020年城鄉居民大病保險起付線為13500元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉低保對象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險起付線統一降低50%，即為6750元。

自付合規醫療費為城鄉居民醫保政策范圍內發生的自付費用。參保人發生的醫療費用經城鄉居民醫保報銷后，自付的合規醫療費用年度累計超過大病起付線以上的部分，大病保險不設置封頂線，具體補償標準如下：

5萬以內（含5萬元） 支付比例為60%

5萬-10萬（含10萬元） 支付比例為65%

10萬元以上 支付比例為70%

未經轉診到市外醫院住院的，大病保險自付比例統一為30%。

建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉低保對象、低收入家庭成員等貧困群 體大病保險支付比例統一為70%。（未經轉診到市外醫院住院的除外）。