阜陽市醫(yī)療保障局印發(fā)《阜陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病管理辦法（試行）》（阜醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號）（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)就《辦法》有關(guān)政策解讀如下：
一、《辦法》出臺的背景
近期，*國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，意見指出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障保障體系，為統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，按照阜陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《阜陽市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施辦法（試行）》的通知中明確市醫(yī)保行政部門需對常見慢性病門診另行制定病種年度起付線和報(bào)銷限額。
目前，全市城鄉(xiāng)居民慢性病、特殊慢性病門診，在鑒定標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程、經(jīng)辦管理上都不統(tǒng)一，為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)管理，擬出臺全市的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)慢性病、特殊疾病管理辦法。通過到合肥等市實(shí)地學(xué)習(xí)，參照其他地市醫(yī)保部門的工作作法，邀請相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行論證，廣泛征求縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門和基層群眾的意見，并多次召開討論會后，最終形成此《辦法》。
二、《辦法》執(zhí)行范圍和有關(guān)期限
此《辦法》執(zhí)行范圍為參加阜陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。自文件下發(fā)之日起，符合條件的參保人員可攜有關(guān)材料前往城鄉(xiāng)居民所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。
三、《辦法》的主要內(nèi)容
《辦法》的主要內(nèi)容分為八個部分：
一是門診慢性病和特殊疾病保障范圍;
二是明確門診慢性病和特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限。我局組織全市四十五位副高級以上職稱的醫(yī)學(xué)專家分十五個病組大類，對鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限進(jìn)行論證。明確常見慢性病的待遇支付限額，分病種設(shè)置醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額；
三是規(guī)范門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄。按照省醫(yī)保局印發(fā)的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診用藥目錄》執(zhí)行；
四是規(guī)范辦理程序。要求全市統(tǒng)一設(shè)立受理機(jī)構(gòu)、明確申報(bào)材料、合理規(guī)范鑒定流程，分別組織專家對照慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)給出鑒定意見；
五是規(guī)范門診慢性病的治療；慢性病鑒定合格，自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇。
六是強(qiáng)化就醫(yī)管理服務(wù)工作。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病患者各方責(zé)任，建立門診慢性病動態(tài)調(diào)整機(jī)制；
七是結(jié)算方式；
八是有關(guān)要求。
四、《辦法》施行前后的政策比較
一是制定標(biāo)準(zhǔn)。制定了各病種全市統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，解決了各縣市區(qū)之前標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題；統(tǒng)一了門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄；確定了各病種的支付限額（各病種支付限額1000-5000元不等），使醫(yī)保管理工作更精細(xì)、更科學(xué)。
二是統(tǒng)一流程。統(tǒng)一了全市門診慢性病鑒定的申報(bào)、鑒定、就醫(yī)管理流程，對鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)的，自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇，《辦法》出臺前經(jīng)鑒定納入慢性病管理后，可報(bào)銷參保年度內(nèi)鑒定前的醫(yī)藥費(fèi)用。
三是建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立了門診特殊疾病動態(tài)調(diào)整機(jī)制，需要定期復(fù)審的慢性病患者，參保人員應(yīng)在待遇期滿前一個月，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請，經(jīng)復(fù)審無需繼續(xù)門診治療或門診治療無效的，停止享受門診慢性病待遇；一年內(nèi)未進(jìn)行門診慢性病治療或待遇享受期滿未申請復(fù)審的，自動取消慢性病待遇；違反相關(guān)制度規(guī)定的，由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)終止享受門診慢性病待遇。
