職工醫保之外的所有城鄉居民全部納入；個人繳費2018年起不再區分成年人、未成年人；政策內住院費用平均報銷比例將保持在75%左右；在社區衛生機構看小病費用可定額報銷；順產可報銷1500元、剖宮產3000元；大病保險個人不繳費年最高報銷40萬元……4月12日，太原市人力資源和社會保障局公布城鄉居民基本醫療保險制度整合后，具體參保、繳費、住院及門診費用報銷、生育報銷、大病報銷等一攬子政策細則，款款關乎民生。
參保范圍
職工醫保之外的所有城鄉居民
根據太原市政府部署，太原市城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度（簡稱城鄉居民醫保）（本報4月11日19版報道）。
太原市人社局明確：城鄉居民醫保參保范圍為，除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有太原市城鄉居民。以下人員，也可按太原市有關規定參加城鄉居民醫保并繳納費用：持有太原市居住證且未在原籍參加基本醫療保險的外來務工人員等流動人口及其未成年子女；由政府宗教事務部門備案的太原市宗教教職人員；散居太原市的困難歸僑僑眷；已參加基本醫療保險現羈押于看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所的被監管人員；武警山西總隊太原支隊所屬基層部隊官兵等。
靈活就業人員也可自愿參加城鄉居民醫保。
個人繳費
2018年起不再區分成年人、未成年人
城鄉居民醫保繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。城鄉居民醫保財政補助標準按政府每年調整后公布標準執行，個人繳費2017年人均150元。2018年起，城鎮居民個人繳費不再區分成年人、未成年人，執行統一的城鄉參保繳費標準。
對城鄉居民最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保供養對象等醫療救助對象，參保個人繳費由城鄉醫療救助按規定給予補助，重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭（現階段指低保家庭）60周歲以上的老年人、計劃生育特殊困難家庭成員，以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個人繳費部分，由當地政府財政按規定給予資助。
城鄉居民醫保實行年度繳費制度，太原市每年9月1日至12月20日為城鄉居民下年度參保繳費期。市醫療保險經辦機構將按規定時間及時組織開展城鄉居民醫保參保登記繳費。居民以所在社區、鄉鎮、行政村為單位，統一辦理參保登記和個人醫療保險費繳納。中小學生和大中專院校等全日制在校學生，以學校為單位在學籍所在地參保繳費。在省城各大中專院校就讀的學生，入學當年在學籍所在地參保繳費的，自繳費之日起享受學籍所在地城鄉居民醫保待遇。
新生兒參保
出生當年免繳費直接享受醫保待遇
新生兒參保由代理人持新生兒太原市戶籍按規定辦理參保登記手續，自出生之日起免繳當年保險費享受當年的城鄉居民醫保和大病保險待遇。出生當年未取得太原市戶籍的新生兒，次年取得戶籍后按規定辦理參保登記繳費，享受出生當年和次年醫療保險待遇。
上年度參加城鄉居民基本醫療保險并繳費，本年度錯過繳費期，具備參保條件的居民要求補繳或身份認證，保險費可按當年個人繳費和財政補助標準由個人全額繳納，從繳費之日起滿30日后開始享受城鄉居民醫保待遇。
住院待遇
政策內費用平均報銷比例75%左右
城鄉居民參保繳費次年的1月1日起，至12月31日，享受醫療保險待遇。其中，醫保政策范圍內住院費用平均報銷比例保持在75%左右（具體待遇標準見附表）。太原市將進一步控制醫保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比，以及高值耗材的使用，逐步縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例間的差距，以進一步減輕城鄉居民醫療費用負擔。
太原市整合城鄉居民醫保制度后，將實現門診大額疾病病種和報銷政策的統一，并適當提高門診大病保障待遇，待遇標準將以定額報銷或限額報銷方式為主。市醫療保險經辦機構將制定門診大額疾病病種、認定條件和待遇標準等管理措施。未納入統一的城鄉居民醫保門診大額疾病范圍內的病種，原已認定并享受待遇的城鎮居民醫保門診大額疾病和新農合大額門診特殊病種的參保患者，繼續享受原待遇。
門診待遇
在社區衛生機構看小病費用可定額報銷
太原市人社局明確，從2018年1月1日起，建立城鄉居民醫保門診統籌制度。門診統籌基金主要報銷看小病方面的費用：城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診政策范圍內醫療費用，以及按規定支付的一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出。
門診統籌基金每人每年籌資和報銷標準原則上為，城鄉居民醫保個人繳費的50%。門診統籌基金由各縣（市、區）醫療保險經辦機構管理，年內未使用下年度連續參保繳費的可結轉下年度累計使用。門診統籌基金政策范圍內報銷比例為：與家庭醫生簽約的參保人員按門診醫療費的80%報銷，未簽約的按60%報銷。家庭醫生在城市包括社區衛生服務機構的全科醫生或執業（助理）醫師、公共衛生醫師、社區護士等；在農村包括鄉鎮衛生院全科醫生或執業（助理）醫師、防保人員、鄉村醫生等。原則上每名家庭醫生簽約服務人數不超過1000人。
門診統籌從定額報銷管理逐漸過渡到非定額管理，有條件的縣（市、區）可探索非定額管理的門診統籌方式，或委托具備資質條件的商業保險機構參與城鄉居民醫保門診統籌經辦服務。
門診統籌就醫及費用報銷重點放在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等二級以下基層衛生醫療機構和家庭醫生簽約服務的醫療機構。太原市各醫保經辦機構將制定措施，引導參保人員在基層醫療機構就醫。
生育待遇
順產可報銷1500元、剖宮產3000元
太原市城鄉居民醫保將提高生育保障待遇。連續繳費兩年以上的參保居民，參保期內發生符合計劃生育政策規定的生育醫療費，由城鄉居民醫保限額報銷，標準為：產前檢查費和住院醫療費用政策范圍內最高報銷，順產生育1500元，剖宮產生育為3000元。市醫保經辦機構將進一步完善醫保網絡信息系統，為參保人員提供生育醫療費用即時結算服務。
城鄉居民醫保同時建立未成人（含大學生）意外傷害門診報銷制度：因自身責任發生意外傷害所發生的政策范圍內的門診醫療費，按80%的比例報銷，不設立起付線，乙類項目不自付，年最高報銷限額2000元。
持有《山西省計劃生育特殊困難扶助證》的參保人員，享受城鄉居民醫保門診大額疾病待遇，住院統籌基金報銷比例提高20%；對在縣級以上醫院住院的，住院統籌基金報銷比例提高10%；在鄉鎮衛生院住院的，只需繳納起付線費用，政策范圍內醫療費用全部由住院統籌基金報銷。
肇事肇禍等嚴重精神障礙患者，將按規定及時納入城鄉居民醫保并享受相應醫療保險待遇。
大病保險
個人不繳費年最高報銷40萬元
太原市人社局明確，參加城鄉居民基本醫療保險人員，均納入城鄉居民大病醫療保險保障范圍。大病醫療保險籌資統一從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，個人不再繳納大病醫療保險費。
參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發生的醫療費用，經城鄉居民醫保基金按規定報銷后，個人自付合規醫療費用超過1萬元的部分，進入大病醫療保險，年最高報銷限額為40萬元。醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，不再設立1萬元的起付線。1萬元以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。
城鄉居民大病醫療保險資金按規定報銷后，政策范圍內的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的，大病醫療保險的報銷比例在上述規定基礎上降低5%。
對建檔立卡的貧困人員，起付標準降低到5000元，報銷比例在原基礎上提高3%。大病保險與基本醫療保險將同步實現費用即時結算，包括推動異地就醫即時結算，減輕參保患者的墊支負擔。太原市還將建立重大疾病醫療救助制度。
就醫手續
須持診療手冊和社會保障卡
城鄉居民醫保參保人員就醫，須持《太原市城鄉居民基本醫療保險診療手冊》（診療手冊由各醫保經辦機構負責制作發放）和社會保障卡，到定點醫療機構專設窗口掛號，領取醫療保險專用復式處方就醫。
農村參保居民住院就醫繼續按相關規定實行“先住院后付費”。城鎮參保居民可參照原新農合“先住院后付費”的管理辦法實行先住院后付費。市醫保經辦機構將及時公布先住院后付費的定點醫療機構名單。
城鄉居民醫保定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時，將核對患者身份和參保卡（證）信息。定點醫療機構無論是公立或民營，都將合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。未經參保人員同意，不得隨意使用藥品目錄以外藥品，確須使用時，需征得患者簽字同意。
特殊就醫
急診可就近選擇非定點醫療機構
參保人員因患危、急、重病急診救治時，可就近選擇定點醫療機構，也可就近選擇非定點醫療機構。在非定點醫療機構搶救治療的，要在一周內持所在救治醫院出具的診斷建議書、急診接診病歷等到定點醫療機構辦理急診轉診手續。大面積心肌梗塞、各種原因引發的顱內出血等不宜搬動的急診參保人員，要在病情穩定后及時轉回定點醫療機構治療。
因本省醫療條件所限，參保人員需轉往外地診治，需經三級甲等定點醫療機構接診科室主治醫生和科主任簽字，到定點醫療機構醫保部門備案后，轉往全國各大城市定點醫療機構治療，醫療機構醫保部門及時通過網絡信息系統上傳醫保經辦機構備案。轉診參保患者就醫結束后回轉診定點醫療機構進行審核錄入就醫及費用信息，上傳醫保經辦機構報銷費用。
未經醫療保險經辦機構備案，在太原市以外醫保定點醫療機構住院的，經轉診定點醫療機構審核符合轉外就醫條件的，按一類收費定點醫療機構起付線標準、住院政策范圍內的醫療費用按35%的比例報銷。
參保居民跨年度住院的，定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續。次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年度醫療費用計入次年累計計算。
不予報銷
未按規定期限結算的住院醫療費用
參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，城鄉居民醫保不予報銷：在太原市非定點醫療機構治療的（急診除外）；不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的醫療費用；未按規定期限結算的住院醫療費用；私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用；在國外或港、澳及臺灣地區發生的醫療費用；因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；按照國家和省規定應當由個人支付的醫療費用。
定點機構
媒體曝光并經查實者不再納入
太原市醫療保險經辦機構將統一城鄉居民醫保定點醫藥機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評估機制和動態的準入、退出機制。對申請條件、申報材料、評估流程、協議內容、退出機制和標牌、窗口名稱等，都要進行全面規范和統一。
太原市將把原城鎮居民醫療保險和新農合定點醫藥機構整體納入城鄉居民基本醫療保險協議管理范圍，原協議到期后，各級醫療保險經辦機構將及時與定點醫藥機構簽訂服務協議。
太原市同時明確：對醫保定點機構及醫療行為嚴格規范。監督工作中，專業經辦部門和社會群眾、新聞媒體監督相結合，檢查考核結果定期向社會公布。經新聞媒體曝光，醫療保險行政、經辦機構檢查稽核，發現存在違規騙取醫療保險基金問題的定點醫藥機構不再納入。
