鐵嶺市城鄉居民醫療保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為保障城鄉居民基本醫療需求，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保制度”），促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）、《鐵嶺市人民政府關于印發鐵嶺市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知》（鐵政發〔2019〕10號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 城鄉居民醫保應堅持以下原則：籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鄉居民大病醫療需求；個人繳費和政府補助相結合，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第三條 隨著經濟發展和醫療消費水平的變化，市醫療保障部門根據醫保基金收支和城鄉居民可支配收入情況，會同財政部門對城鄉居民醫保籌資標準、財政補助標準和待遇水平等政策適時調整，報市政府批準后執行。

第四條 各級政府要落實主體責任，將城鄉居民參保繳費工作納入績效考核，全面承擔所屬區域內城鄉居民醫保的參保登記、保費征繳、政策宣傳等工作，促進城鄉居民參保擴面工作，確保參保群體穩定。

第二章 參保范圍和籌資標準

第五條 城鄉居民醫保參保范圍覆蓋除職工醫保應參保人員以外的全體城鄉居民。具體參保范圍如下：

（一）在本市行政區域內的全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在籍學生；

（二）具有本市戶籍，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內非從業城鄉居民；具有本市《居住證》的非從業居民及其18周歲以下子女；

（三）鐵嶺市建檔立卡貧困人員、城鄉低保對象、特困人員等困難群體；確有困難的農民工和靈活就業人員等；

（四）按相關規定可以參加城鄉居民醫療保險的人員。

第六條 在異地享有養老金或醫療保險待遇，戶籍遷入我市的人員，不在我市城鄉居民醫保參保范圍。

進城務工的農民工和外地來鐵務工人員，已與用人單位簽訂《勞動合同》的，不在城鄉居民醫保參保范圍之內，應隨用人單位參加職工醫保。已參加職工醫保人員不得同時參加城鄉居民醫保。

具有外市戶籍在我市就讀的在校學生已在戶籍所在地參加城鄉居民醫保的不得重復參保。

第七條 城鄉居民醫保籌資以個人繳費和政府補助相結合。建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等困難群體個人繳費部分由政府給予定額或全額資助。政府補助按國家、省和市規定的標準執行。

第八條 城鄉居民參加基本醫療保險享受城鄉居民大病保險待遇。所需資金每年從城鄉居民醫保基金中劃撥，具體籌資標準由醫療保障行政部門與財政部門根據國家、省政策等規定，并結合我市實際情況適時調整。

第三章 參保登記和繳費方式

第九條 參保登記和繳費方式

（一）普通居民持身份證或戶口簿到戶籍所在地醫保經辦機構（街道、社區、村委會）辦理參保登記手續。外市在我市居住，具有《居住證》的居民持居住證和身份證到居住地醫保經辦機構（街道、社區、村委會）辦理參保登記手續。

（二）在校學生由所在學校配合醫保、稅務等相關部門辦理參保登記、信息采集、申報核定、信息變更及繳費等事宜。

（三）農村建檔立卡貧困人員名單由扶貧部門提供，具體由鄉鎮醫保經辦機構統一辦理參保登記；低保對象、特困人員等名單由民政部門提供，醫保經辦機構統一辦理參保登記。

（四）準新生兒及新生兒參保。

準新生兒（懷孕28周以上）由父母憑《孕婦保健手冊》、母親身份證原件和復印件，到所屬地醫保經辦機構（街道、社區、村委會）辦理參保登記手續，出生后及時辦理更名手續。新生兒出生即應由其監護人到所屬地醫保經辦機構（街道、社區、村委會）辦理參保登記手續。

（五）稅務部門負責制定城鄉居民醫保繳費辦法。

第十條 各相關部門、單位經辦人員在辦理參保登記、繳費手續時應嚴格審核參保人員提供的相關證件，做好信息錄入、款項收取、開具票據和資料存檔等基礎工作。

參保居民個人或家庭信息變更時，由參保人員提供相關證明材料到參保地醫保經辦機構變更申報。

第十一條 城鄉居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。每年的9月1日—12月31日，城鄉居民集中繳納下一年度的基本醫療保險費。

第十二條 年度內新增加的建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等即時辦理參保繳費手續，享受醫保待遇時間從認定之日起至當年末；年度內取消身份資格的，自取消之日起至年度末享受普通居民醫保待遇。

第十三條 城鄉居民醫保和城鎮職工醫保之間轉換的，由城鄉居民醫保轉為城鎮職工醫保的設立待遇等待期90天；由城鎮職工醫保，上一年度不欠費的轉為城鄉居民醫保的不設待遇等待期，上一年度欠費的轉為城鄉居民醫保的設立待遇等待期30天。轉換前的醫療保險費不予退還。

第四章 基本醫療保險待遇

第十四條 參保居民醫保待遇包括就醫發生的符合政策規定的住院費用、門診統籌費用和門診特定病種費用等。執行國家、省基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目和醫療服務設施項目目錄》，所發生的醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。

第十五條 基金支付范圍內的醫療費用，基金設定起付標準和最高支付限額。起付標準以上的合規醫療費用，由基金和參保人員按規定比例分擔；起付標準以下的醫療費用由參保居民個人負擔。建立市、縣（市）區定點醫療機構分級差別化支付機制，促進分級診療制度建設。

第十六條 待遇享受期

（一）在預繳期參保繳費的城鄉居民醫保待遇享受期為參保年度的1月1日—12月31日。

（二）準新生兒（懷孕28周以上）辦理參保繳費后出生之日起享受醫保待遇；新生兒出生后90天內由其監護人辦理參保登記并及時繳費的，從出生之日起享受繳費所屬期醫保待遇。

（三）當年新參保的和中斷繳費一年以上的人員設立30天待遇等待期；上一年度正常繳費的，不設立待遇等待期。

（四）建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等不設立待遇等待期。

第十七條 門診統籌待遇

參保居民在二級及二級以下醫療機構發生常見病、多發病門診就醫合規醫療費用納入門診統籌基金支付范圍。年度內每人最高支付限額為300元（含家庭醫生簽約服務費、一般診療費）。

在我市行政區域內，村衛生室負責的本村居民普通門診醫療費用支付比例為80%，不設起付標準，年最高支付限額30元。在一級、二級醫療機構發生的普通門診醫療費用，統籌基金起付標準為100元/年，其中一級醫療機構支付比例為50%，二級醫療機構支付比例30%。

被認定為高血壓、糖尿病門診用藥患者保障待遇按《鐵嶺市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障實施方案（試行）》執行。

第十八條 門診特定病種待遇

城鄉居民基本醫療保險門診特定病種范圍包括以下疾病和治療項目：

（一）門診大病

1、惡性腫瘤的放、化療；2、尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；3、器官移植術后抗排斥治療；4、系統性紅斑狼瘡；5、原發性骨髓纖維化、骨髓異常增生綜合癥；6、原發性血小板減少癥、原發性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥；7、白血病；8、再生障礙性貧血。

（二）門診慢性病

1、糖尿病（合并大血管或微血管病變）；2、高血壓II、III期 （合并心、腦、腎、眼病）；3、腦血栓及腦血栓后遺癥；4、冠心病；5、肺源性心臟病；6、風濕性心臟病；7、擴張型心肌病、肥厚型心肌病；8、先天性心臟病；9、慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；10、肝硬化（失代償期）；11、自身免疫性肝病；12、精神病；13、類風濕性關節炎（含強直性脊柱炎、銀屑型關節炎）；14、帕金森病；15、腎臟疾病氮質血癥期（包括原發性慢性腎小球腎炎、原發性慢性間質性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥）；16、銀屑病；17、甲亢；18、慢性阻塞性肺部疾病；19、支氣管哮喘。

（三）門診特殊疾病

1、門診白內障手術治療；2、結核病治療；3、體外沖擊波碎石；4、血管支架術后（冠狀動脈搭橋術后）口服藥治療；5、慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應用干擾素治療；6、惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌內分泌治療除外）；7、惡性腫瘤口服中藥飲片治療；8、乳腺癌內分泌治療；9、孤獨癥治療；10、克隆病；11、垂體瘤；12、白塞氏病；13、干燥綜合癥；14、膀胱全切術后定期更換導管；15、尿崩癥；16、天皰瘡；17、脊髓空洞癥；18、大動脈炎（血管炎）；19、混合型結締組織病；20、顱咽管瘤術后激素替代療法；21、多發性肌炎（皮肌炎）。

（四）門診罕見病

1、重癥肌無力；2、硬皮癥（系統性硬化癥）；3、淋巴管平滑肌瘤；4、多發性硬化；5、肝豆狀核變性；6、多灶性運動神經病；7、進行性肌營養不良癥；8、血友病。

今后，罕見病種的種類和數量可根據實際情況進行調整。

門診特殊病種具體管理辦法由醫保行政部門會同相關部門另行制定。

第十九條 高值藥品及國家醫保談判抗癌藥相關政策按鐵市人社發〔2017〕136號、鐵市人社發〔2018〕152號、鐵市衛辦發〔2018〕224號、鐵市衛辦發〔2018〕299號、鐵市醫保發〔2019〕41號文件執行。

第二十條 住院統籌待遇

（一）市內定點醫療機構

一級醫療機構起付標準300元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分支付比例80%；

二級醫療機構起付標準500元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分10000元以內（含10000元）支付比例70%，10000元以上部分支付比例75%；

三級乙等醫療機構起付標準700元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分10000元以內（含10000元）支付比例65%，10000以上部分支付比例70%。

三級甲等醫療機構起付標準800元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分10000元以內（含10000元）支付比例60%，10000元以上部分支付比例65%；

在二級及二級以上中醫醫療機構應用中醫診療技術、中成藥、中藥制劑、中藥飲片等醫療費用占住院總醫療費用額度達到40%以上，或占門診總醫療費用額度達到80%以上的，在住院、門診統籌支付比例基礎上提高10%。

參保患者到中醫醫療機構就醫，起付標準按下級醫療機構起付標準執行。

特困人員在我市行政區域內，超過起付標準部分的統籌醫療費用支付比例為80%。

建檔立卡貧困人口醫療保險待遇按醫療保障扶貧政策執行。

（二）市外定點醫療機構

省內定點醫療機構轉診起付標準1500元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分支付比例50%；

省外定點醫療機構轉診起付標準2000元，統籌支付范圍內醫療費用超過起付標準部分支付比例40%；

除急診、搶救外，未經轉診審核在市域外醫院住院治療的，起付標準3000元，統籌支付比例在相應轉診比例基礎上下降10%。

在我市行政區域內，年度第二次及第二次以后住院治療的，起付標準減半；轉診到我市行政區域外住院治療的，起付標準不變；精神病、急慢性肝炎、結核病、艾滋病在專科醫院住院治療的，不設起付線；惡性腫瘤年度內在市內一級、市內二級、市內三甲、市內三乙，轉診的省內、省外，未經轉診的省內、省外等八種醫療機構系統住院治療的，每種醫療機構只設一次起付線。

外市戶籍在我市就讀的在校學生，在戶籍所在地發生住院醫療費用按我市住院政策給予報銷。

第二十一條 18周歲以下（含18周歲）的參保居民發生無第三方責任意外傷害，符合政策范圍內的門診醫療費用由統籌基金按80%比例報銷，年度最高支付限額為2000元。

第二十二條 急診搶救費用

參保居民在我市行政區域內因急診搶救、留觀所發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，按住院規定報銷；因急診搶救、留觀在我市行政區域外就醫所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費用，按轉診到我市行政區域外醫院住院規定報銷。

第二十三條 城鄉居民參保繳費滿12個月的，其生育醫療費用納入基金支付范圍，實行限額支付，正常產限額標準為800元，剖腹產限額標準為2000元，多胞胎生育的每增加一胎增加限額200元。

以上門診和住院年度統籌基金累計最高支付限額8萬元。

物價部門規定的可單獨收費的內置材料、一次性醫用材料和安置人造器官個人先行自付比例按照《關于調整遼寧省基本醫療保險診療和醫療服務設施項目目錄中醫用材料結算標準的通知》（鐵市人社發〔2012〕183號）執行。

第二十四條 符合下列情形之一的，醫療保險統籌基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在國外或香港、澳門和臺灣地區就醫的；

（五）國家和省規定的其他情形。

第五章 大病保險待遇

第二十五條 城鄉居民大病保險起付標準按上一年度我市城鄉居民人均可支配收入的50%確定，建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員、患再生障礙性貧血等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒起付標準再降低50%。

城鄉居民大病保險不設封頂線。

第二十六條 待遇標準

城鄉居民大病保險最低支付比例為60%，合規醫療費用每增加5萬元支付比例提高5%，最高支付比例為70%。

患再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、神經母細胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、視網膜母細胞瘤等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險支付比例為70%。

特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人員大病保險支付比例為70%。

第二十七條 0-7歲人工耳蝸、苯丙酮尿癥所需特食等與基本醫療保險“三個目錄”不一致的藥品、診療設施服務項目全部納入大病保險支付范圍，支付比例和限額等在簽訂的大病保險合同中約定。

第六章 基金管理

第二十八條 城鄉居民醫保基金的來源：

（一）個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級政府投入的城鄉居民醫保補助資金；

（三）醫保基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鄉居民醫保基金納入基金財政專戶，實行獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫療保障部門和財政部門要制定完善的基金籌集、支付和管理制度規范。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理等經辦工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受醫療保障、財政、審計部門的監督。

第三十條 財政部門應將省、市和縣（市）區安排的補助資金及時劃入醫保基金財政專戶，確保基金的正常運行。

第三十一條 基金使用遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，確定合理的基金當期結余和累計結余水平。加強基金預算管理，在不斷完善總額控制的基礎上，推行按病種付費（點數法、DRGS）、按人均次定額、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式與定點醫療機構進行結算，控制醫療費用不合理增長，確保基金運行安全。具體辦法另行制定。

第三十二條 醫療保障部門可以結合實際預撥定點醫療機構一定的周轉金，確保應支付費用及時足額撥付，切實減輕定點醫療機構資金墊付壓力，具體辦法會同財政部門研究確定。

第七章 就醫管理和結算方式

第三十三條 參保居民須持社會保障卡或身份證到定點醫療機構就醫。定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保居民的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。

第三十四條 參保居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。統籌基金支付的醫療費用由醫療保險經辦機構審核撥付。

第三十五條 參保居民住院治療，經定點醫療機構確認治療終結仍不出院的，自住院治療終結之日起發生的費用，統籌基金不予支付。

第三十六條 門診慢性病、門診大病、門診特殊疾病、門診罕見病就醫購藥時，應由本人持本人社會保障卡或身份證到定點醫療機構就醫，醫保醫生核對無誤后，提供與病情相符的醫療服務。本人確實無法到定點醫療機構就醫的，可由親屬代辦，經醫保醫生登記代辦人有效身份證信息和聯系方式后就醫。

第三十七條 參保居民轉診原則為逐級轉診。由下級定點醫院轉往上級定點醫院，危重患者可由具備轉診資格的定點醫院越級轉診，直至轉往省級定點醫院。各經辦機構需合理確定當地具備轉診資格的定點醫院。

第三十八條 轉診需經主治醫生提出、患者本人或家屬同意，填寫《城鄉居民醫保轉診審批表》，科室主任簽字同意后，經醫院醫保科批準后轉診。急危重患者可先行轉院，但應在5個工作日內補齊手續。（具體轉診辦法由醫療保障部門另行制定）

第三十九條 我市戶籍的城鄉居民醫保參保人員，符合下列條件之一可辦理異地居住就醫手續:

（1）持有異地居住證的；

（2）隨配偶或子女長期在異地居住，配偶或子女在異地定居并有當地戶籍或住房產權證明的；

（3）隨配偶或子女長期在異地居住，配偶或子女在當地服兵役的；

（4）其他符合規定的人員。

辦理異地居住就醫手續的城鄉居民，登記備案后一年內不得變更回參保地就醫（未發生統籌基金支付費用的除外），其在居住地發生的醫療費用按照市內同級別定點醫療機構的標準報銷。

第八章 醫療服務管理

第四十條 城鄉居民醫保實行醫藥機構定點管理。市醫療保障行政部門確定醫藥機構定點準入條件，并制定評估規則和程序。各級醫療保險經辦機構負責評估、審核、公示、簽定協議，醫療保障行政部門給予指導和監督。

各縣（市）區醫療保障管理部門要在當地政府領導下認真執行省醫療保障局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全等有關工作的通知》（遼醫保發〔2019〕1號）文件，在定點管理、基金管理等各環節中嚴格把關、加強監管。

第四十一條 醫療保障行政部門組織有關部門對各定點醫藥機構進行年度考核，合格的繼續簽訂服務協議，不合格的按相關規定處理，直至取消定點資格，并向社會公布。

第四十二條 醫療保險經辦機構應與取得定點資格的醫藥機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十三條 定點醫藥機構應按照城鄉居民基本醫療保險的規定向患者提供優質的醫藥服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，嚴格控制不合理的醫藥費用，并建立健全各項醫藥管理服務制度。

第四十四條 定點醫藥機構要嚴格執行國家和省、市物價政策，對主要服務項目和藥品價格應在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監督，嚴禁亂收費。

第四十五條 各級醫療保障部門會同衛生健康等部門按照職責分工，負責對本轄區定點醫藥機構藥品和醫用耗材集中采購和使用工作進行監管考核；定點醫藥機構要按時完成藥品和醫用耗材年度采購任務，并及時與配送企業結算。

第四十六條 定點醫藥機構應配備專（兼）職基本醫療保險業務管理人員，做好基本醫療保險管理工作，協調和處理好醫藥服務中出現的有關問題。

第四十七條 醫療保險經辦機構應按月與定點醫藥機構結算醫藥費用，月結算時可按不低于90%的比例結算，其余部分在年終考核合格后撥付。

第四十八條 醫療保障、財政、衛健、市場監管等行政部門依法對定點醫藥機構實行監督檢查。醫療保險經辦機構對定點醫藥機構實行協議管理。

第四十九條 參保居民、定點醫藥機構及其工作人員，醫保行政部門、醫保經辦機構及其工作人員，違反有關規定的，根據《中華人民共和國社會保險法》、《遼寧省基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》（遼勞社發〔2006〕82號）和醫保服務協議進行處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。