長沙2017醫療保險付費方案最新消息：全面實施總額控制付費方案 日前，國務院發文批準增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區、市)作為綜合醫改試點，《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》在省委全面深化改革領導小組第十七次會議上審議通過。作為湖南省會，長沙市率先一步，配套綜合醫改方案，深化付費方式改革，全面實施總額控制付費方案。

“醫保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫保付費方式改革有利于降低醫療費用，將有效減輕參保人員醫療負擔。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫保付費方式改革正穩步推行。

背景：醫保付費方式改革是大勢所趨

近年來，隨著社會經濟發展，群眾的醫療服務需求得到極大的釋放，醫療費用快速上漲，其中醫藥費用結構和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市職工和城鄉居民醫保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時，參保人員的個人自付費用并沒有相應地降低，反而呈上升態勢，醫保基金使用效率亟待提高，這也成為醫保事業發展的難題。

自啟動醫藥衛生體制改革以來，國務院將醫保付費方式改革作為體制改革的重要任務，專門作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財政、衛計等部委連續出臺推進醫保付費方式改革文件，要求開展醫保付費方式改革，實施總額控制付費方式。湖南省公立醫院改革試點方案中也明確提出要省市聯動開展公立醫院改革，推進醫保付費方式改革，建立以病種分值付費的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴格目前不同級別醫院的職能，以單病種為主要標志，確定不同級別醫院的收治病種、費用水平、報銷比例、監控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。

市人社局相關負責人介紹：“醫保付費方式改革是中央、省、市根據當前醫改需要和醫保形勢，及時作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者了解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會城市及眾多二級地市都已開展了醫保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經遍地開花。

啟動：穩妥有序啟動付費方式改革

2017年市人社局會同市衛計委組織相關部門和醫療醫保專家，多次前往醫院調研，反復開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報請市長辦公會審定通過后，出臺《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫療服務價格調整方案一起，成為我市公立醫院改革新政策及新方案【全文】的配套子方案。

今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫療保險付費方式改革動員大會，明確從1月1日起正式實施總額控制付費方案，并進行全面的動員部署。省醫改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯動改革，省醫保也將同步實施總額控制付費方式。

政策：對過度醫療進行約束

長沙醫保付費總額控制方案是以醫保基金的實際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、公開透明”的方針，堅持“保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫保總控體系。

“總額控制付費模式相對過去按項目付費方式有兩個重大變化。”市人社局相關負責人介紹，一是付費標準變了。總額控制的核心內容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫療費用關系為基礎，根據診斷治療情況賦予分值進行結算，體現“同病同城同價格”。當醫院存在合理治療或過度治療的差異時，其產生的醫療費用也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

二是結算辦法變了。過去是“病人先出院，醫保后結算”，總額控制實施“月度預撥、年度決算”，每月初醫保根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實際收入進行年度決算，醫保支付從“結算式”走向“預算式”，從“后付制”走向“預付制”，有利于醫院資金周轉，促進醫院良性健康發展。

據悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協議醫院完成總額控制醫療服務協議簽訂工作，全面落實總額控制付費方案。

并重：兼顧醫療技術差異及價值

“醫保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，同時保證醫院合理的經營收入，并非常尊重醫療技術差異及價值。”市人社局相關負責人介紹。

針對大型公立三級醫院醫療技術水平較高、醫療設備先進、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫療費用相對較高的實際情況，總額控制方案中設置了四個合理的補償措施，確保醫院合理的醫療收益，保障參保人員的醫療需求得到滿足。

一是難度系數，對基金支出在該病種三級醫院當月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數；二是無對照病種，對并發癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例，可根據其實際醫療費用情況比照基準病種核定病種分值；三是單列病例，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實施按項目付費；四是實施動態調整，在醫療保險運行實際情況出現變化，影響分值及難度系數的科學性和合理性時，經醫療保險專家委員會審定，將酌情調整。另外，長沙市將建立醫保基金風險儲備金制度，每年年初提取基金實際收入的5%?10%作為風險儲備金，用于年中調整和年度決算。

意義：充分發揮醫保付費方式功能

醫保付費方式不僅具有支付功能，對醫療費用還具有引導作用、監督作用和調節作用。改革的根本目的就在于通過醫保支付手段，發揮杠桿作用，控制醫療費用的不合理上漲，降低參保人員醫療費用，切實維護參保人員的醫療需求及醫療權益，提高醫保基金使用效率，同時能對醫院形成良性的經濟引導，鼓勵醫院通過加強管理、降低成本、提高質量等方式，實現醫院的健康良性發展。

權威解讀

醫保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫保付費方式改革在社會上引起了廣泛關注。但因為對改革政策了解不透徹，不少市民朋友和醫務人員對長沙市本次總額控制付費方式產生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認識誤區，邀請市人社局相關負責人進行權威解讀。

找借口少給參保人員報銷醫藥費嗎？

解讀：醫保付費方式改革本質上是改變醫保與醫院的費用結算方式，參保人員住院醫療費用的起付線標準、支付限額、報銷比例等均不受影響，原有的特殊病種門診、單病種包干、門診單病種等其他醫保待遇也保持不變。此外，實施總額控制將有利于控制醫療費用成本，從而提高基金使用效率，降低參保人員的個人自付費用。所以，付費方式改革不僅不會減少報銷額度，還能讓參保人員看好病、少花錢。

醫保付費方式無論怎么改，都將把參保人員的根本利益放在首位，不影響參保人員正常享受醫保待遇。

醫院要貼補嗎？

解讀：總額控制方案執行病種分值支付方式。病種分值支付是根據各病種之間所需基金支出平均值的比例關系，得出相應的病種分值，以此作為醫保和醫院結算的支付依據，實行同城同病同價格。

一方面，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低；另一方面，當醫院存在過度治療、醫療費用不合理增加時，確實會獲得比實際成本相對較少的基金分配。但如果醫院能優化治療方案，控制好醫療服務成本，就可以獲得比實際成本相對多的基金分配。簡單來說，在全市一個較為平均和合理的病種分值和基金分配范圍內，誰能優化治療方案，控制醫療成本，誰賺的錢就越多。

為患者墊付費用嗎？

解讀：付費方式改革前，我市實施按項目付費的后付制，不可避免存在滯后的問題。實行總額控制付費后，每月月初，醫保將根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實際收入進行年度決算。這是長沙市醫保從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變的重要一步。從此，醫院不僅看完病不需要再墊錢，而且是還沒開始看病就提前拿到了錢。

增加醫保基金結余嗎？

解讀：我市總額控制方案堅持“以收定支、收支平衡、略有結余、公開透明”的方針。年初以年度職工和城鄉居民醫保基金預算總收入為總量范圍，提取5%-10%的風險儲備金后，按上一年度基金支出科目所占基金總支出的比例(包括：特殊病種門診科目、住院單病種科目、異地醫療費用報銷科目等支出科目)進行額度分配，原來的普通住院醫療費用為當年的總控基金支出額，全部用于當年度普通住院醫療費用支出。另外，提取的風險儲備金也將用于總額控制方案的年中調整和年度決算。總之，當年醫保基金的籌資總額，除了提取風險儲備金和國家規定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫療費用支出，一分不留。由此可見，總額控制方案并不是為了增加基金結余，而是要通過付費方式改革的杠桿作用，提高醫保基金使用效率，達到合理控制醫療費用、降低參保人員醫療負擔的目的。

經覆蓋了長沙所有城鄉居民基本醫療保險參保人員。記者日前從長沙市人社局獲悉，長沙于今年4月啟動了2017年市本級城鄉居民大病保險追償工作。

目前，全市現已完成大病保險追償支付3172.92萬元。如有符合2015年城鄉居民大病保險追償條件的市民，可攜帶大病補償需提交的資料，前往醫保大病保險政務服務窗口進行申報。窗口工作人員將收集申報資料并對申報資料進行核查，隨后市醫保局將按照城鄉居民大病保險的有關規定對申報資料進行費用審核，審核無誤后補償款將直接支付到參保人員本人銀行卡。

兩年查處違約違規醫療費用單據18萬余張

醫保基金安全關系到每位參保人員的切身利益，如何保護老百姓的“救命錢”也是長沙市醫保工作的重中之重。為確保總額控制付費方式改革順利完成，長沙進一步完善基金智能審核系統建設。通過數字化審核規則和信息化經辦管理，實現醫療費用逐一審核、醫療行為全程監管，規范了醫療服務行為，避免了醫保基金不合理支出。

據統計，基金智能審核平臺共審核單據304.3萬張，涉及醫保基金支出71.34億元，其中違規單據187096張，系統拒付違規醫療費用逾千萬元。

原來全自費的16種癌癥治療靶向藥物，首次納入大病保險支付

長沙晚報訊(記者李靜)湖南省日前印發《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》，原來全自費的16種癌癥治療靶向藥物納入大病保險支付范圍，給癌癥患者帶來福音，將有效地減輕癌癥患者家庭的經濟負擔，緩解“因癌致貧返貧”的問題。記者從長沙市人社局獲悉，長沙大病保險特藥支付工作細則正在制定中，新政將很快得以貫徹執行。

據悉，一個參保年度內，職工醫保和城鄉居民醫保參保患者發生符合規定的特藥費用，職工按照特藥的醫保結算價格納入大病醫療互助費支付，城鄉居民納入大病保險基金支付。6萬元以內(含6萬元)職工按照70%、城鄉居民按照60%支付；6萬元以上12萬元以內(含12萬元)職工按60%、城鄉居民按50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍。特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫療互助最高支付限額或城鄉居民大病保險最高支付限額。

問：什么是醫保付費方式？

答：醫保付費方式是醫保向醫院支付參保人員醫療費用的方式，是“醫、保、患”三方關系中的重要環節。

問：為什么要進行付費方式改革？

答：付費方式改革引入費用預付制，事先確定醫療服務單元和付費標準，從而規范醫療服務行為，控制醫療費用非合理上漲，確保基金收支平衡，保障參保人員基本醫療需求，保障醫療保險制度可持續發展；同時，通過總額付費及按病種付費等方式，充分發揮醫療服務專業優勢，引導參保人員合理的就醫流向，促進醫療衛生資源合理配置和衛生事業的健康發展。

問：付費方式改革的方向在哪里？

答：付費方式改革是要建立一個以總額預付為主體，以單病種付費、按人頭付費、按項目單元付費、按床日付費等其他付費方式為輔的復合型付費體系，根據各種付費方式的適用范圍，充分發揮各種付費方式的優勢，形成優勢互補和協同作用，達到改革的根本目的。

小貼士

湖南省目前正全力探索建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序。分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立*基本醫療衛生制度的重要內容。各醫院也全力配合支持分級診療制度，如果市民朋友在大型三級醫院就診，醫生確診病種建議到基層醫院就醫的，請就醫參保人員尊重醫生意見，理性就醫，避免扎堆大醫院就醫。