20xx年，在廣元市勞動保障局黨組的堅強領導下，在省醫保中心的大力指導下，廣元市醫療保險系統干部職工嚴格按照市委、市政府的部署與要求，以黨中央、國務院新醫改文件為指導，以利民惠民為主線，以恢復重建為重點，以開拓創新為動力，以提高參保滿意度為目標，努力完成全年目標任務，促進了醫療、工傷和生育保險工作全面協調發展，為全市經濟

發展和社會穩定做出了積極貢獻。

一、各項目標任務全面超額完成，三項保險工作全面大幅提升

（一）努力擴大參保覆蓋面，全力提高基金征集率

3、生育保險。全市參保人數達7.2萬人，完成省下達目標任務6.5萬人的111％；征收基金330萬元，完成省下達目標任務300萬元的110％；同比增長143%。

（二）全面提高保障水平，參保人員大得實惠

（三）努力提高統籌層次，不斷增強保障能力

我市在去年建立城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險市級調劑金制度和生育保險市級統籌制度的基礎上，建立了工傷保險市級統籌制度，從10月1日起正式實施，同時出臺了系列配套管理辦法，制定了實施細則，建立了預決算制度和經辦程序。市級統籌制度的建立大大增強了我市工傷保險抗風險能力。

（四）積極落實特殊政策，幫助企業度過難關

（五）繼續開展制度創新，推動醫保上新臺階

1、開展統籌城鄉居民基本醫療保險

試點工作。按照國家醫改方案中關于探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統籌城鄉居民基本醫療保險的試點，打破了城鄉基本醫療保險二元制度模式，實現了城鄉居民基本醫療保險制度和管理“兩統一”，將城鎮居民醫保與新農合制度合二為一，不分城鄉戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應待遇。為便于管理，將原由衛生部門主管的合管中心、民政部門的醫療救助職能整體劃轉勞動保障部門，實現了城鄉居民經辦工作歸口和統一管理。蒼溪縣統籌城鄉居民醫保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉居民參保人數達73.9萬人，為應參保人數的100%。城鄉統籌后，

城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。

２、開展建立為鼓勵病人合理就醫機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進小醫院，大病進大醫院”的就醫機制，我市改以往按定點醫院級別確定住院醫療費用報銷起付線為按定點醫院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務指標越高，起付線標準越高。這項機制的建立可引導參保病員根據自身病情和經濟狀況選擇定點醫院就醫，解決了過去“大醫院人滿為患，小醫院無人問津”的現象，更加促進定點醫院合理收費，提高了醫療保險基金的使用效率，市中心醫院的次均住院醫療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達40.7%。

3、開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。為減輕參加城鎮居民基本醫療保險人員的門診負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結合我市實際，積極開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負擔的情況下，在城鎮居民基本醫療保險籌資額中按照一定比例標準建立門診統籌基金。參保人員在單次發生符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費用按照一定比例報銷。醫療保險經辦機構將參保人員門診醫療費用按人頭定額包干逐月撥付給參保人員所選擇的定點醫療機構。

4、開展參保人員異地就醫結算辦法的探索。參保人員在本市范圍內就醫，出院時只結算屬于本人自付的費用，其余屬于統籌支付的費用，由縣區醫保局與定點醫院按規定結算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫墊錢數額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。

5、開展關破集體企業職工基本醫療保險關系接續辦法的探索。為妥善解決破產、撤銷、解散城鎮集體企業退休人員醫療保險問題，對有資產能夠足額按省政府川府發〔1999〕30號文件規定標準清償基本醫療保險費的，按照統帳結合方式納入城鎮職工基本醫療保險；資產不能按川府發〔1999〕30號文件規定標準足額清償但又能按該文規定標準70%清償的，可以按文件規定70%清償后解決其住院醫療保險；沒有資產清償或雖有資產清償但不足該文件規定標準70%清償的，參加城鎮居民醫療保險。在職人員在職工醫保和居民醫保中選擇參保。

6、開展醫療工傷保險費用結算辦法的探索。我們抓住醫療費用結算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標、單病種、人頭等方式相結合的復合型付費辦法，增加了定點醫院的責任，提高了醫療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫療、工傷、生育保險基金支付風險，使醫保基金支出的增幅比收入增幅慢14個百分點。

7、積極進行工傷保險監督管理新路子的探索。今年，針對少數煤礦企業招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規定在企業招用工前必須進行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。

（六）發揮競爭機制作用，做好“兩定點”監管工作

（七）完善內部控制機制，提升經辦服務水平

根據省醫保中心《關于開展社會保險經辦機構內部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內部檢查評估小組，開展了針對局內各科室及各縣區醫保經辦機構內控建設的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制和內部控制的管理與監督五個方面的內容。內控檢查中發現了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進一步明確和完善醫保經辦機構的職責，優化業務經辦流程和經辦管理，有效地發揮了內控檢查服務決策和促進管理的作用。

（八）加強職工隊伍建設，提高職工服務意識

我們以“創一流”活動為載體，以建設學習型、創新型和服務型單位為整體目標，以開展學習實踐科學發展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設，不斷提高職工服務意識和提升服務能力。通過開展理論學習，政策業務知識學習、綜合技能知識學習、到煤礦井下體驗生活與企業職工交心座談等活動，提高了職工的業務素質、創新能力和服務意識。“創一流”活動中，我們組織各科室對業務流程、工作制度及服務承諾等內容進行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監督，更有力地促進了機關效能建設，實現職工隊伍服務意識和參保人員滿意度都提高的目標。

二、今年存在的主要問題

2、經辦能力不適應工作需要。一是信息系統建設相

對落后。參加城鎮職工醫療保險和居民醫保的人數逐年增多，市本級及各縣區經辦機構都各自建立自己的數據庫，個別縣區經辦機構甚至仍然采用手工操作管理，加之設備老化，嚴重影響參保、報銷費用，醫保結算等業務經辦效率。二是職工隊伍素質需要提高。隨著醫療、工傷和生育保險工作的不斷發展和業務量的不斷增加，縣區醫保經辦機構工作人員的業務素質與工作需要不相適應的問題日益突出，迫切需要進一步加強基本政策、業務知識、法律知識和服務意識等內容的學習和提升。

三、20xx年需要做的重點工作

以科學發展觀為統領，以*、國務院新醫改文件為指導，緊緊圍繞“改善民生、加快廣元又好、又快、科學發展”、“建設和諧醫保”的主線，按照規范化、人性化、制度化的要求，為全市經濟發展和社會進步做出新貢獻，促進全市醫療保險經辦工作上新臺階。

2、繼續提高保障水平。通過提高保障水平減輕參保人員經濟負擔。一是按新醫改要求提高參保人員保障水平；二是完成20xx版基本醫療工傷生育保險藥品目錄的調整和實施工作；三是按國家、省的要求提高工傷、生育保險待遇。

3、搞好市級統籌工作。在實施好現有醫療保險調劑金制度和工傷、生育保險市級統籌等制度的基礎上，積極探索建立醫療保險市級統籌制度，并完善與市級統籌制度相適應的各項配套措施。不斷增強我市醫療、工傷和生育保險基金抵御風險的能力。

4、抓好醫保監管工作。進一步完善“兩定點”準入制度。在工傷、生育保險定點醫療管理中引入競爭機制；完善“兩定點”和外地定點醫院動態管理辦法，制定既科學又可行的醫療工傷生育保險服務協議；加強對醫療工傷生育保險基金的監管，提高醫療工傷保險基金的使用效率。

5、做好醫療管理制度的探索。一是繼續開展統籌城鄉居民醫保的探索。在總結蒼溪試點的基礎上，擴大試點范圍，積極探索適應全市統籌城鄉居民醫保的實施辦法，以適應城鄉一體化發展趨勢；二是繼續做好異地就醫結算和醫保關系轉移接續的探索，努力尋求更加方便廣大異地參保人員住院醫療保險費用的結算辦法，為方便參保人員合理流動消除制度障礙；三是繼續做好城鎮居民按人頭付費的門診醫療費用統籌工作的探索，更好地解決參保居民小病就醫問題。

6、完善內控制度，提高經辦能力。按照計劃、協議、監督相分離的要求，建立健全工作制度，加強內部控制，不斷完善醫療保險經辦機構內部考核評價體系；加強對縣區醫保工作的指導；通過各種形式的培訓、學習等教育活動，努力提高各級醫保經辦人員的綜合素質，使經辦能力不斷提升。