沈陽市醫療保險相關政策有哪些呢?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關內容吧!

沈陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法

第一章 總則

第一條為加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)的管理，根據《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發[1999]16號)、《勞動和社會保障部關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》(勞社部函[2000]3號)及《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》(市政府令[2008]7號)等有關規定，并結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的醫療保險定點零售藥店，是指經市醫療保險經辦機構評估，并與之簽訂《沈陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議書》(以下簡稱服務協議)，為醫療保險參保人員提供服務的零售藥店。

第三條市醫療保險行政部門負責制定定點零售藥店政策，對定點零售藥店執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督和檢查，并會同相關部門進行年度綜合考核及專項、綜合檢查等工作。

第四條市醫療保險經辦機構負責與定點零售藥店簽訂服務協議及對其進行日常監管工作，包括受理零售藥店醫療保險定點資格申請、注冊信息變更或注銷，及對其履行服務協議的情況進行日常監督和檢查，并協助市醫療保險行政部門做好對定點零售藥店的年度綜合考核及專項、綜合檢查等工作。

第二章服務與管理

第五條依法取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《營業執照》及符合承擔醫療保險定點服務受理條件的零售藥店，可向市醫療保險經辦機構提出申請，市醫療保險經辦機構負責受理其申請及材料審核，并組織評估專家對其進行集中評估，合格后，按照醫療保險有關政策規定與零售藥店簽訂服務協議。

第六條市醫療保險經辦機構應當加強對定點零售藥店的檢查和費用的審核，按時、按規定結算費用，對違反規定的費用，不予撥付。

市醫療保險經辦機構與定點零售藥店按期結算時，以審核后總額的97%撥付給定點零售藥店，其余3%留作服務質量保證金，年最高預留限額為200萬，根據年度綜合考核情況再予撥付。

定點零售藥店依法注銷次日起，簽訂的服務協議自動失效，應停止醫保服務，否則發生的費用不予撥付，并應在注銷次日起5個工作日內到市醫療保險經辦機構申請辦理結算等相關業務。在年度綜合考核結果公布前注銷的定點零售藥店，相應年度未發生違規的，服務質量保證金全部予以撥付，否則按照同期市醫療保險經辦機構日常考評計算撥付金額。

第七條定點零售藥店名稱、經營地址、法定代表人、企業負責人等情況發生變更的，應在依法履行相關手續后30日內，到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。未在規定時限辦理變更手續的，市醫療保險經辦機構須對其重新進行評估。

第八條定點零售藥店應當建立健全藥品質量保證體系，嚴格規范藥品的采購、驗收、儲存、建賬、處方配藥及零售管理，確保藥品安全有效。具體包括以下內容：

(一)必須從合法的藥品生產或批發企業采購藥品，并做好藥品質量驗收工作。

(二)根據不同藥品所規定的儲存要求(如溫度、濕度和避光等)進行認真保管;對質量不穩定的藥品要定期進行檢查和養護，做好養護記錄;對有效期近半年的藥品要按月填報效期商品催銷表;對不合格藥品要單獨存放，并及時處理。

(三)建立有關藥品、醫用材料等所有經營項目的購、銷、存賬簿，并按月裝訂記賬憑證(有關購、銷、存方面的票據、合同、清單等)，以備核查。

(四)建立健全配藥責任制，處方配藥嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，必須經藥師審核、簽字。外配處方必須由有處方權的醫師開具，并有醫師簽章;除處方醫師外，任何人不得更改外配處方藥品的配伍和劑量。處方要單獨裝訂，并保存兩年以上，以備核查。

第九條定點零售藥店有義務向市醫療保險經辦機構定期、如實報告醫療保險費用發生情況。

第十條定點零售藥店應當在營業場所公布醫療保險政策咨詢、投訴及社會保障卡(包括醫療保險卡)掛失電話。

第十一條參保人員在定點零售藥店購買屬于醫療保險基金支付范圍內的藥品、醫療器械等，所需費用由個人賬戶基金支付，個人賬戶基金用完后用現金等其他支付方式。

第三章監督檢查及年度綜合考核

第十二條市醫療保險經辦機構應當按照有關規定與定點零售藥店簽訂服務協議，對其履行服務協議的情況進行日常監管和檢查。

市醫療保險經辦機構應在每次服務協議簽訂及變更或注銷工作結束后，按月向市醫療保險行政部門進行備案。

第十三條市醫療保險行政部門與市醫療保險經辦機構對定點零售藥店進行年度綜合考核工作，具體考核內容及評分標準根據每年醫療保險政策的調整進行設定，考核內容如下：

(一)確定被考核單位的方式

1.考核范圍：(1)在綜合考核年度及其上一年度內，日常監管中存在違規行為的定點零售藥店;(2)在綜合考核年度內，首次簽訂服務協議的定點零售藥店，連接醫保網絡達到三個月以上的(未達到三個月以上的，參加下一年度綜合考核)。

2.定點零售藥店應根據每年年度綜合考核通知的要求，嚴格按照考核內容及評分標準，進行認真自查。

(二)考核分值分配

定點零售藥店的年度綜合考核實行日常考評與年終考核相結合的方式進行，考核總分為100分：

1.市醫療保險行政部門對定點零售藥店實行年終考核的分值為55分。

2.市醫療保險經辦機構對定點零售藥店實行日常考評的分值為45分。

(三)考核結果與撥付費用掛鉤

1.年度綜合考核總成績在85分以上(含85分)的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構為其撥付與考核結果相掛鉤而留存的3%服務質量保證金。

2.年度綜合考核總成績低于85分的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構對其按照每低一分，扣除與考核結果相掛鉤而留存的服務質量保證金的10%，直到扣完為止。

3.因嚴重違反醫療保險政策的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構對其扣除與考核結果相掛鉤而留存的全部服務質量保證金。

(四)考核結果作為市醫療保險經辦機構是否與定點零售藥店繼續簽訂服務協議的依據

1.年度綜合考核總成績75分以上(含75分)的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構可與其繼續簽訂下一年度服務協議。

2.年度綜合考核總成績75分以下或嚴重違反醫療保險政策的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構解除服務協議。

(五)考核通報

由市醫療保險行政部門負責匯總考核結果，并通報全市各有關單位。

第四章違規處理

第十四條定點零售藥店有下列情形的，由市醫療保險經辦機構提出處理意見，責令限期整改，整改期間暫停其醫保服務：

(一)違反本辦法第八條規定的;

(二)醫保網絡上傳的信息與實際銷售情況嚴重不符的;

(三)將營業場所全部或部分提供給其他單位或個人使用的;

(四)贈送醫療保險基金支付范圍外的物品。

第十五條定點零售藥店有下列情形的，由市醫療保險經辦機構解除服務協議，并在一年內不再與其簽訂服務協議，發生違規費用的，對已支付的違規費用全部追回，當年的服務質量保證金不予撥付：

(一)《藥品經營許可證》、《營業執照》過期失效后繼續經營，未停止醫保服務，發生醫保費用的;

(二)被相關部門吊銷《藥品經營許可證》、《營業執照》及被撤銷《藥品經營質量管理規范認證證書》后繼續經營，未停止醫保服務，發生醫保費用的;

(三)在簽訂服務協議的地址之外私自接入醫保網絡的;

(四)銷售假冒、偽劣、過期、失效藥物的;

(五)拒絕、阻撓、不配合檢查、考核工作的;

(六)采取為非醫療保險基金支付范圍內的商品提供刷社會保障卡(包括醫療保險卡)業務的手段騙取醫療保險基金的;

(七)與持卡人采取將社會保障卡(包括醫療保險卡)內金額兌換成現金或轉移到其他途徑消費的手段騙取醫療保險基金的;

(八)采取為其他單位提供劃社會保障卡(包括醫療保險卡)的手段騙取醫療保險基金的;

(九)采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫療保險基金的;

(十)使用其他定點機構醫保網絡上傳數據的;

(十一)采取為其他單位提供醫保網絡的手段騙取醫療保險基金的;

(十二)將移動POS機具、PSAM卡借換他人或挪為它用;

(十三)受到責令限期整改處理，整改期滿，仍不合格的。

違反《社會保險法》等醫療保險相關政策的，按照社會保險行政處罰案件移交、移送程序處理。

第十六條市醫療保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對市醫療保險經辦機構和協議管理的定點零售藥店執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。受到行政處罰的定點零售藥店，2年內不得再簽訂服務協議。

第五章附則

第十七條本辦法自2017年1月1日起執行。《沈陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》(沈人社發〔2010〕68號)同時廢止。