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關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見

民政部　財(cái)政部　人力資源社會(huì)保障部

衛(wèi)生計(jì)生委　保監(jiān)會(huì)

為全面落實(shí)《社會(huì)救助暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，編密織牢保障基本民生安全網(wǎng)，根據(jù)國(guó)務(wù)院決策部署和有關(guān)工作安排，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出以下意見：

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì)精神，以健全社會(huì)救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

(二)基本原則。

托住底線。按照救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

統(tǒng)籌銜接。推進(jìn)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與慈善事業(yè)有序銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時(shí)得到有效救助。

(三)目標(biāo)任務(wù)。

城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度于2015年底前合并實(shí)施，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，進(jìn)一步細(xì)化實(shí)化政策措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效，與相關(guān)社會(huì)救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權(quán)益。

二、完善醫(yī)療救助制度

(一)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。各地要在2015年底前，將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。要按照《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》(財(cái)社〔2013〕217號(hào))的要求，合并原來在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”，在政策目標(biāo)、資金籌集、對(duì)象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平、待遇公平。

(二)合理界定醫(yī)療救助對(duì)象。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點(diǎn)救助對(duì)象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾(以下統(tǒng)稱低收入救助對(duì)象)，以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍，積極探索對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者(以下稱因病致貧家庭重病患者)實(shí)施救助。在各類醫(yī)療救助對(duì)象中，要重點(diǎn)加大對(duì)重病、重殘兒童的救助力度。

(三)資助參保參合。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼，特困供養(yǎng)人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員給予定額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。具體資助辦法由縣級(jí)以上地方人民政府根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究制定。

(四)規(guī)范門診救助。門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或者患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。衛(wèi)生計(jì)生部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費(fèi)等方式開展門診救助。門診救助的最高救助限額由縣級(jí)以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮?duì)象需求和醫(yī)療救助資金籌集等情況研究確定。

(五)完善住院救助。重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用中，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。住院救助的年度最高救助限額由縣級(jí)以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮?duì)象需求和醫(yī)療救助資金籌集等情況確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免救助對(duì)象住院押金，及時(shí)給予救治;醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)確認(rèn)救助對(duì)象，并可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對(duì)象看病就醫(yī)。

三、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助

(一)科學(xué)制定實(shí)施方案。各地要在評(píng)估、總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善實(shí)施方案，擴(kuò)大政策覆蓋地區(qū)，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和低收入救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，直接予以救助;因病致貧家庭重病患者等其他救助對(duì)象負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由其個(gè)人支付，對(duì)超過家庭負(fù)擔(dān)能力的部分予以救助。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用主要參照當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定，已經(jīng)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的地區(qū)，也可以參照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定。

(二)合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和最高救助限額。原則上重點(diǎn)救助對(duì)象的救助比例高于低收入救助對(duì)象，低收入救助對(duì)象高于其他救助對(duì)象;同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)全面取消救助門檻;對(duì)因病致貧家庭重病患者可設(shè)置起付線，對(duì)起付線以上的自負(fù)費(fèi)用給予救助。

(三)明確就醫(yī)用藥范圍。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項(xiàng)目等，原則上參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對(duì)已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。

(四)加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，確保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助。加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動(dòng)，將救助關(guān)口前移，主動(dòng)對(duì)符合條件的疾病應(yīng)急救助對(duì)象進(jìn)行救助。民政部門要會(huì)同有關(guān)部門以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

四、健全工作機(jī)制

(一)健全籌資機(jī)制。各地要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，加大財(cái)政投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多渠道籌資機(jī)制。縣級(jí)財(cái)政要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，合理安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。省級(jí)和地市級(jí)財(cái)政應(yīng)加大對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的資金補(bǔ)助力度。中央財(cái)政在分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金時(shí)，將進(jìn)一步加大對(duì)地方各級(jí)財(cái)政籌資情況的考核力度。各地應(yīng)根據(jù)年度籌資情況及時(shí)調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

(二)健全“一站式”即時(shí)結(jié)算機(jī)制。做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互享、公開透明，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算，救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金支付的部分，救助對(duì)象只支付自負(fù)部分。結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機(jī)制。

(三)健全救助服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開平等、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民政部門要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對(duì)違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

(四)健全社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制。各地要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，落實(shí)國(guó)家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對(duì)政府救助的有效補(bǔ)充。要搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成工作合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì)力量的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解身心壓力。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”，是政府的重要職責(zé)。縣級(jí)以上地方各級(jí)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，明確進(jìn)度安排，落實(shí)管理責(zé)任，加大資金投入，強(qiáng)化督促檢查，務(wù)求取得實(shí)效。要切實(shí)加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和能力建設(shè)，做到事有人管、責(zé)有人負(fù)，不斷提高工作水平。

各級(jí)民政部門要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助方案設(shè)計(jì)、政策調(diào)整等工作，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用。對(duì)于醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問題，要充分利用當(dāng)?shù)厣鐣?huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。