湖南嘉禾城鄉居民醫保政策具體是怎樣的呢?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關內容吧!

嘉禾縣人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

各鄉鎮人民政府，縣政府各部門，省市駐嘉各單位：

為加快推進我縣城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡稱“城鎮居民醫保”和“新農合”)整合工作，根據《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(湘政發〔2016〕14號)文件精神和要求，結合我縣實際，制定本實施意見。

一、總體要求

按照“統一管理體制、統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，理順城鄉居民醫保管理體制，優化職能配置和機構設置，在2017年底前建立城鄉居民基本醫療保險制度。促進城鄉居民醫保制度更加完善、保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加高效的目標，推動全民醫保體系持續健康發展。

二、基本原則

(一)統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保整合工作納入深化醫改工作全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等醫療保障項目的政策銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

(二)保障公平、協同推進。立足我縣經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，保障城鄉居民平等享有基本醫保待遇。按照先整合管理職能、再規范政策制度和提升管理服務的步驟，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。縣財政、編辦、審計、人社、衛計、民政等部門要按照醫保整合要求，根據職責相互配合、加強銜接，積極穩妥、協同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩運行，確保在規定時間內全面完成整合任務。

(三)完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。

三、整合內容

(一)整合管理職能。將城鎮居民醫保、新農合管理和經辦職能整合歸口到縣人力資源和社會保障局。2017年8月30日前，將縣和鄉鎮新農合的管理和經辦職能整體劃轉縣人力資源和社會保障局。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機構設置和編制、人員劃轉、聘用人員后續管理工作，嚴格按照相關規定做好資產、資金、文書檔案、數據資料(含紙質和電子文檔)等移交工作。

(二)統一參保范圍。城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生以及國家和我省規定的其他人員。

(三)統一籌資政策。城鄉居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。根據上級要求，2017年，我縣城鄉居民醫保籌資標準不低于570元/人(其中個人繳費為150元)。城鄉居民醫保縣級政府補助配套部分納入縣財政年度預算安排。對于城鄉居民個人繳費部分，有條件的社區、村集體和用人單位可對居民及職工供養的直系親屬給予繳費補助。對特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助;對納入低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼;對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。

城鄉居民醫保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索其它便捷的繳費續保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩過渡，2017年度參保繳費期為2017年10月1日至2017年2月28日。

各級人民政府負責城鄉居民醫保參保籌資工作。明確鄉鎮、村、社區組織居民參保繳費的工作責任，籌資工作經費納入縣財政預算。

(四)統一保障待遇。在2017年底城鄉居民醫保制度的整合期(2017年8月1日?12月31日)，在新版湖南省基本醫療保險目錄建立之前，城鎮居民和新農合按照各自原有的政策和補償信息系統運行。要注重政策制度的銜接，做好2017年系統跨年度的補償結算工作。到2017年1月1日起，整合后的城鄉居民參保政策、補償保障政策、醫保目錄、上級定點醫療機構由上級人力資源社會保障部門統一制定，統一實施。但其補償信息系統按照利于整合、方便工作、平穩過渡的原則，結合我縣新農合參保人員多、省市縣鄉村五級“即時結報”機制平穩運行多年的實際情況，在2017年9月1日全省統一的新的城鄉居民醫保信息系統運行前，確定以原有的新農合補償信息系統為準開展城鄉居民醫保的補償服務工作。為此，在2017年3月底前完成2017年度參保人員錄入和基礎信息修正完善工作，確保個人信息數據完整、準確，避免重復參保。并做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接。城鄉居民醫保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照“就高不就低”的原則，妥善處理好原城鎮居民醫保、新農合與城鄉居民醫保差異導致的個案問題。

(五)統一協議管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。符合條件的村衛生室和社區衛生服務機構納入城鄉居民醫保門診統籌協議醫療機構范圍，村衛生室由鄉鎮醫療機構統籌管理。統一城鄉居民醫保協議醫療機構管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，明確首診、轉診醫療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫格局。

(六)統一基金管理。整合城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金，實行市級基金統籌。建立城鄉居民醫保基金過程中，縣審計部門要對城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計，政府對基金存在缺口的，要積極妥善解決。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉居民醫保基金收支預算和決算報告。嚴格執行基金監督制度，縣人力資源和社會保障局要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。縣財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。要成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。要成立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

四、提升服務效能

(一)提升經辦能力。按照先整合管理職能、再規范政策制度和提升管理服務的步驟，縣人力資源和社會保障局要在城鎮居民醫保機構和新農合經辦機構的基礎上，整合成立“嘉禾縣城鄉居民醫保管理服務中心”，歸口縣人力資源和社會保障局管理。中心本部內設綜合辦公室、審核股、稽查股、信息股、財務股等五個股室。建立健全縣鄉兩級城鄉居民醫保經辦機構。縣級城鄉居民醫保服務中心編制，從原城鎮居民醫保經辦機構和新農合機構編制中劃轉，城鄉居民醫保管理服務中心核定編制27人(原新農合辦22人，城鎮居民醫保5人)，其中：中心本部編制10人，鄉鎮審核員17人。保留其副科級全額撥款事業單位。縣人力資源和社會保障局要根據工作需求落實辦公場所，規范經辦服務流程，逐步實現精細化管理。整合后原工資福利、工作經費等財政撥款來源渠道不變，搬遷所需經費、添置辦公設施等經費應納入財政預算。加強鄉鎮、村(社區)的社會保障服務平臺建設，提高服務能力，建立城鄉居民醫保村級協管員制度。

(二)提高結算能力。城鄉居民醫保原則上按照全省統一政策、基金市級統籌、縣鄉鎮經辦的模式管理。要積極發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。按照整合要求，積極落實全省統一的異地就醫即時結算政策，建立省、市兩級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度，做好醫療保險關系的轉移接續工作，實現全省范圍內就醫即時結算。按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。

(三)完善信息系統。各地要加大醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩定可靠的財政投入機制。城鄉居民醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保信息系統、新農合信息系統同時運行，同時補充、核實和規范基礎數據，做好整合信息系統的準備。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則，加快整合城鄉居民醫保信息網絡，建立統一的參保人員、醫保藥品、診療項目、服務設施范圍目錄、病種目錄、醫療機構數據庫，健全醫保信息系統數據標準和運行規范。推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數據和功能的互補共享。統籌推進社會保障平臺信息網絡建設，實現信息系統與所有經辦機構、定點醫藥機構對接。推廣“互聯網+醫保”益民服務。

(四)完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式。逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫保管理機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

(五)強化監督管理。加緊制定基本醫療保險監督管理辦法，強化醫療保險對醫療服務的監控作用。縣衛計局要切實履行行政管理責任，全面加強醫療服務質量管理，規范醫療收費和醫療服務行為。縣人力資源和社會保障局要充分運用協議管理以及信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，切實加強對醫保和醫療服務行為的監督檢查，督促嚴格履行醫保服務協議，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫療保險基金的行為。

五、加強組織領導

(一)加強統籌協調。成立嘉禾縣整合城鄉居民醫保制度協調領導小組，由縣委常委、常務副縣長吳文明同志任組長，副縣長任副組長，縣政府辦和機構編制、發改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛計、審計等相關部門為成員單位。辦公室設在縣人力資源和社會保障局，由縣委組織部副部長、縣人力資源和社會保障局局長胡承蘇同志兼任辦公室主任，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交整合城鄉居民醫保制度協調領導小組研究確定。

(二)明確工作進度。2017年8月底前，完成新農合機構、職能、人員整合及資產劃轉縣人力資源和社會保障局的工作;9月底前，完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計與劃轉工作;10月1日起按新的城鄉居民籌資繳費標準組織 2017 年度的參保繳費工作;12月底前，按上級統一出臺的城鄉居民醫保政策，完成城鄉居民醫保三大目錄信息的匹配、變更，實現與城鄉居民醫保補償系統、醫療機構信息管理系統(HIS系統)的無縫對接，完成醫保參合信息的錄入和修正、完善工作;2017年1月1日起全面實施新的城鄉居民醫保制度。

(三)明確責任分工。縣政府辦負責加強制度整合與統籌協調，協調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結;縣機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作;縣發改部門負責整合工作與經濟社會發展規劃、醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接;縣民政部門負責城鄉低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作;縣財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作;縣人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉居民醫保制度及配套文件的起草制定;縣衛計部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務;縣審計部門負責城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作。

(四)加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。

嘉禾縣人民政府