邵陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則已經(jīng)出臺，今天我們就一起來了解一下具體細則吧!

邵陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險施細則

第一章 總 則

第一條 為確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度規(guī)范運行，根據(jù)《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)和《邵陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》(市政發(fā)〔2016〕6號)精神，結合我市實際，制定本細則。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嚴格遵守國家、省、市人民政府及主管部門制定的基本原則和管理規(guī)定。

第三條 在本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本實施細則。

第二章 組織機構管理

第四條 市、縣市區(qū)人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，承擔所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理指導和監(jiān)督、隊伍建設和培訓、協(xié)議醫(yī)療機構服務行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

第五條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔轄區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓、異地就醫(yī)即時結報和基金結算等工作。縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心承擔本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理、指導和經(jīng)辦服務。

第六條 市、縣市區(qū)編制、發(fā)展改革、財政、教育、公安、衛(wèi)生計生、民政、審計等有關部門按照各自職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

第七條 縣市區(qū)人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和籌資工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負責組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。

第三章 參保與籌資

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第九條 城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制度, 原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)按規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 城鄉(xiāng)居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位，按照屬地管理原則，整體在戶籍(學校)所在地社區(qū)(村)繳費。

第十一條 非本市戶籍常住人口(在校大中專學生除外)另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構出具的未參保證明，到常居住地的居(村)委會辦理繳費手續(xù)。

第十二條 對特困供養(yǎng)人員、計劃生育特殊困難家庭成員(僅指夫妻男方60歲、女方49歲以上低收入特殊困難的失獨家庭成員)、孤兒等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助;對其他納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道按照不低于當年個人繳費基數(shù)的30%予以資助;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助的渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區(qū)人民政府確定。

第十三條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。在本省范圍內(nèi)不得同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復參保，避免待遇重復享受。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財政補助資金由中央和地方財政按一定的比例予以補助。縣級財政補助應納入當年財政預算安排，于6月底以前足額撥付到位。籌資工作經(jīng)費由當?shù)刎斦匆?guī)定落實到位。

第四章 基金管理與使用

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴格執(zhí)行專戶管理，各縣市區(qū)應將原新農(nóng)合基金財政專戶和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財政專戶歸并，整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶由統(tǒng)籌地區(qū)財政部門按規(guī)定在社會保障基金財政專戶中設立。經(jīng)辦機構可在財政部門、人力資源社會保障部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶和收入戶，一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設一個支出戶和一個收入戶。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預決算制度、財務制度和會計制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用實行“獨立核算、專款專用、收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金銀行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率，利息收入納入基金專戶管理。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。在基金未實行市級統(tǒng)籌前，仍按縣級統(tǒng)籌管理。按《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)規(guī)定，建立市級基金風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金管理和使用辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。

第十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以年度為周期，按當年籌資標準的5%左右提取大病保險統(tǒng)籌基金。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金原則上按基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金占75%、門診統(tǒng)籌基金占15%、大病保險基金、風險調(diào)劑金及其他占10%比例分配控制使用。

第二十條 建立健全基金運行風險預警機制，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年結余率和累計結余率,有效防范基金風險，提高基金使用效率。

第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構住院或門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構定期直接結算。在未實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算前，參保人在異地住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按有關規(guī)定直接到參保地經(jīng)辦機構報銷。

第五章 基本政策與待遇

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇享受時間按自然年度(1月1日至12月31日)計算。城鄉(xiāng)居民在參保繳費期內(nèi)辦理好參保手續(xù)的，從次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。新生兒及因戶籍變動等客觀因素導致未能在參保繳費期參保的，醫(yī)保待遇享受時間按有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，執(zhí)行以下支付標準：

(一)起付線：

1.住院起付線以年度為周期實行動態(tài)調(diào)整機制。

2.本省內(nèi)省級定點醫(yī)療機構住院起付線嚴格執(zhí)行省定標準，市級定點醫(yī)療機構由市人力資源和社會保障局確定。省外醫(yī)療機構住院原則上執(zhí)行本省內(nèi)同級定點醫(yī)院起付線標準，具體標準由各縣市區(qū)結合實際確定。

3.縣級及縣級以下定點醫(yī)療機構起付標準，由各縣市區(qū)人民政府確定，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務中心不低于200元/次，縣級醫(yī)院不低于500元/次。

(二)報銷比例：

1.縣級及縣級以下定點醫(yī)療機構住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例，由各縣市區(qū)人民政府結合實際確定，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務中心報銷比例不低于80%，縣級醫(yī)院報銷比例不低于70%。

2.本省內(nèi)省級定點醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療政策范圍內(nèi)費用報銷比例按省定標準執(zhí)行，市級定點醫(yī)療機構住院按市人力資源和社會保障局確定的標準執(zhí)行，省外醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費用報銷比例全市統(tǒng)一為50%。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對兒童先心病、白血病等24種疾病救治暫統(tǒng)一按省衛(wèi)生計生委、民政廳、財政廳《關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見》(湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號)規(guī)定執(zhí)行，實行單病種定額包干結算付費，規(guī)范臨床路徑管理，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與民政醫(yī)療救助資金、參保居民部分自付的方式結算定額包干費用。今后政策發(fā)生調(diào)整的，按省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

　第二十五條 對經(jīng)民政部門審定發(fā)證、已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員，因病住院原則上應選擇戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心就近就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診到縣級定點醫(yī)療機構住院的，須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在縣、鄉(xiāng)兩級住院的，按規(guī)定報銷后的政策范圍內(nèi)的自負醫(yī)療費用，由民政醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌解決。社會保障兜底脫貧對象參保人員因病住院，按相關規(guī)定提高基本醫(yī)療保障待遇。

第二十六條 參保居民跨年度住院的，以出院時間為準，享受當年醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)的，次年度發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在一個結算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高支付限額統(tǒng)一為15萬元。

第二十八條 住院基本醫(yī)療費用支付其他情形：

(一)因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

(二)因外出務工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構治療等特殊情形在異地就醫(yī)住院時，應選擇當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，按規(guī)定及時報參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理有關審批備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照省內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構相關標準予以報銷。不按規(guī)定報備的，按照省外醫(yī)院住院標準報銷。

(三)在非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。

(四)分級診療制度實施后，未按照分級診療制度有關規(guī)定辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者搶救除外)，住院基本醫(yī)療費用報銷比例相應降低15個百分點。

第二十九條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和特殊門診醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。其中普通門診實行按人頭付費方式予以包干支付，暫不具備開展門診統(tǒng)籌的縣市區(qū)，過渡期內(nèi)在規(guī)范基金管理的前提下，可實行門診統(tǒng)籌個人賬戶;特殊慢病病種(包括癌癥保守治療用藥)門診按照“基金可控、合理確定、統(tǒng)一標準、嚴格程序、限額支付、費用分擔”的原則確定報銷標準，具體標準由各縣市區(qū)人民政府結合當?shù)貙嶋H確定。

第三十條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策，提高參保居民重大疾病保障待遇。市人力資源和社會保障局要在《邵陽市人民政府辦公室關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(市政辦發(fā)〔2015〕54號)的基礎上，將省定大病保險特殊藥品納入支付范圍，并根據(jù)大病保險基金運行情況，適當調(diào)整擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。加強大病保險合同管理，優(yōu)化補償流程，提升服務質(zhì)量和水平，提高參保人員滿意度。

第三十一條 各縣市區(qū)可結合基金運行實際適當調(diào)整意外傷害報銷標準，提高保障水平。

第三十二條 對參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元。孕產(chǎn)婦高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準報銷。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。

第三十四條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)依照有關法律規(guī)定應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的;

(五)國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十五條 強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。

第六章 監(jiān)督管理

第三十六條 人力資源和社會保障部門要完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理和周期評估，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。按照分級管理的原則，嚴格有關規(guī)定及程序，審查確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，并面向社會公示。

第三十七條 推進分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。引導參保居民合理就醫(yī)，形成“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的就醫(yī)模式。

第三十八條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合式支付方式。建立“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動管理機制，健全醫(yī)保管理經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導協(xié)議醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第三十九條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理經(jīng)辦機構應當依法履行職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全、風險管理和內(nèi)部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和監(jiān)督檢查。支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，按照相關規(guī)定程序，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第四十條 做好全省范圍內(nèi)住院即時結算工作，規(guī)范即時結報服務流程，逐步推進參保居民異地就醫(yī)即時結算工作，方便參保人員就醫(yī)和報銷。

第四十一條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公示基金管理和使用情況。

第四十二條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

第四十三條 設立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第四十四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。各級定點醫(yī)療機構和統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、村(居)民委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、服務流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。

第四十五條 切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險制度政策等有關規(guī)定的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。

第七章 經(jīng)辦能力建設

第四十六條 各縣市區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，足額安排工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。

第四十七條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

第四十八條 市、縣級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，建立健全覆蓋全市城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡。統(tǒng)籌推進各級社會保障信息平臺網(wǎng)絡建設，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

第四十九條 各縣市區(qū)應加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦體系內(nèi)部建設和經(jīng)辦人員崗位培訓，提高經(jīng)辦效率和服務能力。

第八章 附 則

第五十條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由市、縣市區(qū)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準等應根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況及時進行調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源和社會保障局根據(jù)上級政策規(guī)定，會同有關部門研究制定。

第五十二條 各縣市區(qū)人民政府應根據(jù)本細則制定具體實施方案。

第五十三條 本實施細則自發(fā)文之日起施行。