山西省關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見已經出臺實施，今天我們就一起來了解一下相關細則吧!

山西省關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：?

為了貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，推進我省城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度整合，建立統一的城鄉居民醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，完善社會保障體系，推進醫藥衛生體制改革，促進社會公平，服務建成小康社會，現結合我省實際，提出以下實施意見：?

一、基本原則與目標任務?

堅持“統籌規劃、協調發展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進，創新機制、提升效能”的基本原則，按照國發〔2016〕3號文件要求，理順和創新管理體制，統一基本制度政策，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，建立符合我省實際、惠民高效、公平可及的城鄉居民醫保制度，為城鄉居民提供一體化的經辦服務。?

二、理順管理體制?

(一)整合機構人員。按照“劃轉移交、審計整合，分級負責、同步移交”的要求，將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔;將衛生計生部門有關新農合的機構編制、人員資產、信息系統、結存基金等整體劃轉至人力資源社會保障部門。各級政府組織完成本級新農合職能和經辦機構等劃轉移交工作。移交、整合期間，相關政策暫不作調整，參保繳費、就醫報銷等所有服務工作不得中斷，確保有序進行、工作到位。?

(二)整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，整合完善原有的城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統，做好城鄉居民大病保險承辦機構信息系統與整合后的城鄉居民醫保信息系統對接工作，建成集中統一的城鄉居民醫保管理信息系統，實現業務數據交換共享、醫保信息系統與醫保定點機構信息系統聯網、參保人員在統籌地區范圍內就醫購藥持社保卡直接結算。建立全省統一的城鄉居民醫保財務管理信息系統，實現財務、業務一體化，強化內部監控，確保基金安全。?

(三)創新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。在確保基金安全和有效監管的前提下，進一步完善商業保險機構參與城鄉居民大病保險管理服務制度，同時引入競爭機制，選擇有條件的統籌地區通過政府購買服務的方式，委托具有資質、服務體系配套、能夠實現異地就醫直接結算的商業保險機構參與城鄉居民醫保的經辦服務試點工作。試點統籌地區要綜合考慮醫保基金規模、參保人數、服務內容等因素，合理確定承保的商業保險機構經辦的醫保費用標準和經辦的服務費用標準。經辦服務費用由財政部門在預算中統籌安排。推進商業保險機構經辦城鄉居民醫保業務試點的辦法另行制定。?

三、整合城鄉居民醫保制度政策?

(一)貫徹落實“六統一”。各市、縣要嚴格按照國發〔2016〕3號文件要求，組織實施好“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”，將除職工醫療保險應參保人員以外的其他人群納入城鄉居民醫保制度覆蓋范圍，促進應保盡保，避免重復參保。?

(二)規范完善籌資政策。2017年全省城鄉居民統一籌資標準，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。城鄉居民醫保統一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實施，年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫保籌資標準的5%-10%確定。2017年城鄉居民基本醫保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。?

(三)穩定保障待遇水平。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用統籌基金支付比例保持在75%左右。實施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內住院或門診大額疾病醫療費用個人自付超過1萬元的,由城鄉居民大病保險支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險的，城鄉居民大病保險起付線標準可降低到5000元，并適當提高支付比例。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接工作。整合前后的城鄉居民參保繳費年限合并計算。?

(四)做好醫保整合其他工作。一是統一醫保目錄。城鄉居民醫保制度整合后，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。二是統一定點管理。城鄉居民醫保經辦機構負責醫保定點機構的準入、退出和日常管理。將原城鎮居民醫保和新農合醫保定點機構原則上整體納入城鄉居民醫保定點范圍;通過公平、公正、公開的方式確定新增醫保定點機構，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定，人力資源社會保障部門要會同衛生計生部門對醫保定點機構加強指導與監督。三是統一基金管理。整合城鎮居民醫保和新農合基金，建立統一的城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫保基金實行市級統籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理;市級財政部門開設財政專戶，撤銷縣級新農合財政專戶。市、縣級城鄉居民醫保經辦機構可設立收入戶、支出戶。?

四、提升醫保管理服務效能?

(一)實施市級統籌。從2017年起，我省城鄉居民醫保實行市級統籌。各統籌地區要嚴格基金統收統支、規范基金賬戶管理，完善市、縣兩級經辦模式，規范業務流程、內部管理辦法和醫療費用支付辦法，建立更加科學規范的城鄉居民醫保市級統籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保城鄉居民醫保待遇按時足額支付。強化基金市級預算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。各統籌地區城鎮居民醫保和新農合的歷年結余基金要全部劃轉市級城鄉居民醫保基金財政專戶。?

(二)鞏固完善基層醫保公共服務體系。縣級人民政府要加強醫保經辦機構建設，原有的城鎮居民醫保和新農合經辦資源要充分利用，原有的財政經費保障標準不降低，確保做好醫保管理服務工作。鄉(鎮、街道)級人民政府要組織原承擔城鎮居民醫保和新農合職能事務的人員繼續履行公共服務職責，運用社會保障卡等服務載體，做好參保登記、保費收繳等服務工作，做到服務力量不削弱，確保移交整合期間醫保業務工作正常運行，確保對群眾的醫保服務工作到位。

(三)實現異地就醫聯網結算。進一步完善醫療保險省內異地就醫結算平臺，統一醫保三個目錄編碼，優化運行流程，強化各市間的協作配合，確保城鄉居民跨市就醫實現聯網直接結算。整合后的城鄉居民醫保信息系統要全部接入省內異地就醫結算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人和轉診人員省內跨市就醫、購藥聯網直接結算，同時也要做到城鄉居民大病保險直接結算。按照國家統一部署，及時與國家級異地就醫結算平臺聯網，2017年底基本實現符合規定的跨省異地住院費用直接結算。?

(四)積極支持配合醫改等工作。各地要將整合城鄉居民醫保制度納入完善全民醫保體系和深化醫藥衛生體制改革全局，推進醫保、醫療、醫藥三醫聯動。發揮醫保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫療機構的醫保支付比例，適當降低屬于基層醫療機構診療病種范圍到上級醫療機構就醫患者的支付比例，支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展家庭醫生簽約服務，促進分級診療體系建設。深化醫保支付方式改革，系統推進醫保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費;健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制，控制醫療費用不合理增長。支持深化公立醫院綜合改革，將調整后的醫療服務價格按規定納入醫保支付范圍，在公立醫院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設等方面給予支持。

五、精心組織實施?

(一)加強組織領導。省人民政府成立城鄉居民醫保制度整合工作協調小組，負責協調解決整合工作中的有關問題，推動組織實施。各市、縣人民政府要成立相應的工作協調機構，講政治、顧大局、守規矩、抓落實，做好整合城鄉居民醫保工作。各市醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。要做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷，確保城鄉居民參保繳費和待遇支付不受影響。?

(二)明確責任分工。各相關單位要各司其職、密切配合、齊抓共管，確保整合工作平穩有序推進。發展改革部門負責將城鄉居民醫保制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃;機構編制部門負責相關職能劃轉工作，根據整合后管理和經辦工作需要，做好機構整合等相關工作;財政部門負責基金整合的移交監督和納入財政專戶管理，規范統一補助資金撥付渠道，做好經辦機構整合的經費預算，執行基金財務制度、會計制度，會同有關部門做好基金監管工作;人力資源社會保障部門牽頭負責整合工作的組織實施，制定城鄉居民醫保政策，接收新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等，會同衛生計生等部門做好城鄉居民醫保制度整合前后的銜接和管理服務，加強經辦業務能力建設，提升管理服務水平;衛生計生部門負責配合做好新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作，加強醫療服務監督，規范醫療服務行為;民政部門負責城鄉低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作;審計部門負責對城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計;教育部門負責學生參保及相關協調工作;保險監管部門負責對參與大病保險經辦服務的商業保險機構的監督、協調，確保城鄉居民大病保險的同步順利整合;醫改辦負責協調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。?

(三)明確工作進度。省編辦要盡快印發新農合職能機構劃轉文件。各地要力爭于2017年11月15日前完成新農合職能和經辦機構等整體劃轉移交工作。各市要按照“六統一”和市級統籌的要求，抓緊制定本市整合城鄉居民醫保的具體實施方案，2017年11月底前出臺并報省人民政府備案。為了保持政策連續性，確保工作平穩過渡，2017年度城鄉居民的個人繳費仍按現行政策執行。

(四)做好基金整合的審計和清算。新農合職能劃轉移交后，審計部門依法對城鎮居民醫保基金和新農合基金及相關國有資產進行審計。各市人力資源社會保障、衛生計生部門要配合審計部門做好審計工作，并分別做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算，落實責任，嚴肅紀律，確保基金安全完整。?

(五)強化督導考核。各市要將整合城鄉居民醫保制度作為全面深化醫藥衛生體制改革的重要工作，統籌謀劃，按照落實主體責任、加強統籌協調、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進。建立工作調度、移交整合進度統計報表和定期通報制度，實施動態監測、督導考核，確保2017年底前完成國務院及省人民政府安排的整合城鄉居民醫保工作任務。?

(六)做好宣傳引導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務院及省委、省人民政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。各地要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳整合經驗，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

山西省人民政府

2017年11月2日