廣州市社會醫療保險辦法已經出臺，具體細則如何?今天我們就一起來了解一下吧!
廣州市社會醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為保障參保人員的基本醫療需求，規范社會醫療保險關系，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫療保險條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。
第三條 建立職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險，滿足參保職工多層次的醫療保障需求。
建立城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險，滿足參保居民多層次的醫療保障需求。
第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執行社會醫療保險的法律、法規和有關規定;組織實施社會醫療保險制度;研究制定社會醫療保險的政策、發展規劃和有關標準;指導社會保險經辦機構的工作;監督檢查參保單位、參保人員及社會醫療保險服務機構執行社會醫療保險政策、規定的情況。
區人力資源和社會保障行政管理部門依職權負責轄區內社會醫療保險的管理工作。
社會保險經辦機構在職責范圍內具體負責本市社會醫療保險的日常管理和服務工作。
市發展改革、教育、民政、財政、衛生計生、審計、食品藥品監管、地稅、工會、殘聯等單位應當在各自職責范圍內負責有關的社會醫療保險工作，協同實施本辦法。
街道辦事處、鎮人民政府、學校應當協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。
第二章 社會醫療保險待遇
第五條 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、個體經濟組織、社會團體、民辦非企業單位等用人單位應當為其職工參加職工社會醫療保險。
在本市按月領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱失業人員)參加職工社會醫療保險。
本市戶籍的靈活就業人員，包括就業年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工社會醫療保險。
第六條 下列人員參加城鄉居民社會醫療保險：
(一)在本市行政區域內的各類中小學校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校全日制就讀的在校學生。
(二)本市戶籍的未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。
第七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的下列人員(以下統稱退休延繳人員)，可以繼續參加職工社會醫療保險：
(一)在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金或者用人單位領取退休費的退休人員;
(二)參加職工社會醫療保險的本市戶籍靈活就業人員;
(三)在本市行政區域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養老保險費的人員;
(四)符合國家和省流動就業人員醫療保險關系轉移接續規定可以在本市延繳職工社會醫療保險費的人員。
本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫療保險費的，可以參加城鄉居民社會醫療保險。
第八條 職工社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。
城鄉居民社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育相關待遇。
第九條 社會醫療保險統籌基金支付普通住院基本醫療費用，應當符合國家和省基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。
社會醫療保險統籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，應當符合社會醫療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫療保險的相關規定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。
城鄉居民社會醫療保險基金支付生育相關待遇醫療費用，應當符合計劃生育政策規定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉居民社會醫療保險的相關規定。
第十條 社會醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等;
(四)在香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的，或者在國外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫療保險基金先行支付。社會醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十一條 職工社會醫療保險參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例按以下規定執行：
(一)使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%;
(二)使用基本醫療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%，檢查項目15%，可單獨收費的一次性醫用材料10%，安裝各種人造器官和體內置放材料20%。
第十二條 按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。
失業人員按照規定從領取失業保險金的當月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。
已參加城鄉居民社會醫療保險的人員，在居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的，從職工社會醫療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇，在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民社會醫療保險待遇。
第十三條 參加職工社會醫療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：
(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的2%;
(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3%;
(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3.8%;
(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。
第十四條 參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
(一)在定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用;
(二)在定點醫療機構預防接種和體檢的費用;
(三)在定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用;
(四)需個人繳交的社會醫療保險費、補充醫療保險費等費用;
(五)其他符合國家、省、本市規定的費用。
第十五條 個人賬戶資金不得提取現金，或者挪作他用，本金和利息可以結轉使用和繼承。
參保人員死亡后，個人賬戶在結清相關醫療費用后仍有結余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或者由其繼承人一次性支取現金;繼承人在參保人員死亡之日起兩年內沒有申領的，個人賬戶余額納入社會醫療保險統籌基金。
參保人員已辦理長期異地就醫確認手續或者出境定居的,個人賬戶余額可以支取現金，保留其個人賬戶。
跨統籌地區流動就業的人員，轉移社會醫療保險關系時，個人賬戶余額可以憑相關資料轉移或者支取現金。
第十六條 參保人員在1月1日后首次辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續并繳費的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續但未在1月31日前繳費的，其職工社會醫療保險繳費年限按15年執行。
參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續且在1月31日前繳費的，其職工社會醫療保險繳費年限仍按10年執行。
原參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工社會醫療保險的繳費年限。
轉業或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關規定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫療保險繳費年限。
第十七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限達到規定年限的人員，經社會保險經辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起按照規定享受退休人員的職工社會醫療保險待遇。
達到法定退休年齡時職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的人員，符合第七條規定的，可以繳費至規定年限。在延繳職工社會醫療保險費期間，按規定享受職工的社會醫療保險待遇。
第十八條 職工社會醫療保險參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準)，按照以下標準確定：
(一)職工：一級定點醫療機構為400元，二級定點醫療機構為800元，三級定點醫療機構為1600元;
(二)退休人員：一級定點醫療機構為280元，二級定點醫療機構為560元，三級定點醫療機構為1120元;
(三)參保人員每次住院支付一次起付標準，連續住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準;
(四)參保人員在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病專科醫療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。
第十九條 職工社會醫療保險參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
(一)職工：一級定點醫療機構為90%，二級定點醫療機構為85%，三級定點醫療機構為80%;
(二)退休人員：一級定點醫療機構為93%，二級定點醫療機構為89.5%，三級定點醫療機構為86%。
第二十條 職工社會醫療保險參保人員按照規定就醫發生的指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。
具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛生計生行政管理部門另行制定，并向社會公布。
第二十一條 職工社會醫療保險參保人員按照規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。
參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。
具體支付標準和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛生計生行政管理部門另行制定。
第二十二條 一般診療費、國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫療保險統籌基金支付范圍，其中基本藥物統一按甲類藥品管理。
參保人員在經衛生計生行政管理部門批準實施基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫，一般診療費由職工社會醫療保險統籌基金按不低于70%支付;使用基本藥物發生的費用，職工社會醫療保險統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%，但增加后統籌基金最高支付比例不得超過95%。
第二十三條 在一個職工醫保年度內，職工社會醫療保險統籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。
第二十四條 職工社會醫療保險參保人員發生的醫療費用，職工社會醫療保險統籌基金年度累計支付超過最高支付限額后，由職工重大疾病醫療補助基金按下列標準支付：
(一)住院、門診特定項目基本醫療費用，由職工重大疾病醫療補助基金按95%的標準支付;
(二)門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，由職工重大疾病醫療補助基金按照相應規定的標準支付;
(三)其他符合國家、省、本市規定的費用。
在一個職工醫保年度內，職工重大疾病醫療補助基金累計支付參保人員就醫醫療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。
第二十五條 足額繳納職工補充醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。
在一個職工醫保年度內，職工補充醫療保險參保人員因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中，屬于職工社會醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。
第二十六條 城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的具體待遇標準及辦法另行制定。
第三章 社會醫療保險費征繳
第二十七條 新設立的用人單位，應當自成立之日起30日內按照規定憑營業執照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫療保險費繳費登記，同時到社會保險經辦機構辦理社會醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者社會醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到地稅部門和社會保險經辦機構辦理注銷或者變更登記手續。
第二十八條 參加職工社會醫療保險的用人單位職工，應當按照規定由用人單位自用工之日起30日內統一到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。
參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和退休延繳人員，應當按照規定到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。
需變更參保資料或者停止參加職工社會醫療保險的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續。
第二十九條 參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當按照規定到街道辦事處、鎮人民政府或者院校辦理社會醫療保險登記手續。
第三十條 職工社會醫療保險費、職工重大疾病醫療補助費、職工補充醫療保險費由地稅部門負責征收。
城鄉居民社會醫療保險費由社會保險經辦機構負責征收。
第三十一條 參加職工社會醫療保險的用人單位和個人，應當按月足額繳納職工社會醫療保險費。
本辦法實施前已參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的靈活就業人員，在本辦法實施3個月內應當辦理參加職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險的變更手續;逾期未辦理變更手續的，統一變更為參加職工社會醫療保險。
第三十二條 參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當在新居民醫保年度前的規定時間內辦理參保繳費手續，并按保險年度足額繳納城鄉居民社會醫療保險費。
上一居民醫保年度已參加城鄉居民社會醫療保險的人員在新居民醫保年度不需要重新辦理參保登記手續，在其繳納新居民醫保年度城鄉居民社會醫療保險費后，保險關系自動延續。
居民醫保年度內，具有以下情形的城鄉居民，可以在當年度內參保繳費：
(一)終止職工社會醫療保險關系的人員;
(二)本市行政區域外轉入本市各類院校全日制就讀的學生;
(三)新出生嬰兒;
(四)新遷入戶人員;
(五)新增的醫療救助對象;
(六)經社會保險經辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。
第三十三條 由區退休人員社會服務管理機構接收管理的社會化管理退休人員，相關的社會醫療保險事務，由退休人員管理關系所在區退休人員社會服務管理機構根據職責協助社會保險經辦機構辦理。
第三十四條 職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數;單位新增職工的繳費基數為參加社會醫療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上年度本市在崗職工月平均工資60%的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
失業人員、靈活就業人員及退休延繳人員的繳費基數為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。
