根據《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）精神，為進一步完善我市大病保險制度，切實減輕大病患者高額醫療費用負擔，結合我市實際，制定本實施方案。

一、參保對象和保障范圍

（一）參保對象。大病保險的參保對象為：參加我市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員。

（二）保障范圍。大病保險嚴格執行湖北省城鄉基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，經基本醫療按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。

二、籌資機制

（一）籌資標準。根據省政府文件規定，確定我市2017年至2018年城鎮職工和城鎮居民大病保險籌資標準的招標標底為37元，新型農村合作醫療大病保險籌資標準的招標標底為25元。具體籌資標準通過招投標確定。

（二）資金來源。大病保險資金從城鎮職工和城鄉居民基本醫保基金中劃撥。基本醫保基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在基本醫療保險年度籌資時統籌安排，逐步完善城鎮職工和城鄉居民基本醫保多渠道籌資機制。

（三）統籌層次。大病保險實行市級統籌，全市統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦服務、統一核算盈虧。各縣市區須按確定的年度籌資規模，及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶。市級按合同約定及時、足額撥付給商業保險機構。大病保險基金實行統收統支、專賬管理、獨立核算。

三、保障水平

（一）起付標準。2016至2018年我市城鎮職工和城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。

（二）支付比例。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為35萬元。一個保險年度內，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

（三）困難群體保障。對經基本醫保報銷和大病保險賠付后個人負擔仍然過重的患者、精準扶貧對象和無錢棄醫貧困人員等困難群體實施有效保障和精準幫扶。具體辦法另行制定。

（四）保障銜接。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助之間的互補聯動，醫保經辦機構、大病保險承辦機構、民政醫療救助經辦機構按要求履行職責，做好政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接，努力實現大病患者應保盡保。

四、承辦方式

（一）承辦主體。采取政府購買服務的方式，由商業保險機構承辦。根據確定的起付標準、報銷范圍、補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，通過統一招標（人力資源社會保障和衛生計生部門共同招標），選定兩家具有資質的商業保險機構承辦全市城鎮職工和城鄉居民大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅、免征保險業務監管費。

（二）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：具有保險監管部門批準的大病保險承辦資質；總公司批準統一開辦大病保險，并提供業務、財務、信息技術等支持；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在大病保險開展地區有完善的服務網絡和信息結算系統；配備有醫學等專業背景的專職工作人員；具有較強的醫療保險專業能力；能夠實現大病保險業務單獨核算；最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰；符合國家和省規定的其他條件。

（三）招投標與合同管理。招投標堅持公平、公正、公開和誠實守信的原則。招標主要包括具體的籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責任等內容。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。招標完成后，招標人按省統一合同范本與中標的商業保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限不低于3年。各縣市區按照政策規定和總合同要求，與中標商業保險機構簽訂具體操作合同，具體操作合同報市人社、衛生計生部門備案。

中標商業保險機構按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務。違反合同約定的，可提前終止合同。因發生嚴重損害參保人權益的，解除合同并依法追究責任。情節嚴重的，取消其在荊州承辦大病保險的資格。

（四）資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因基本醫保、大病保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來的虧損時，由基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例為5:5。建立與大病保險合同履行結果相掛鉤的考核機制。人社、衛生計生部門根據合同規定，按照預撥與決算相結合的原則，預留20%左右的大病保險年度保費作為年度服務質量考核保證金。根據年度考核結果，支付服務質量考核保證金，考核合格的，全額支付；考核不合格的相應予以扣減。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各縣市區人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作納入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協作、社會參與的工作機制；加大對大病保險資金上解的督辦力度，加強大病保險工作指導協調。

（二）強化監督管理。相關部門要按職責分工抓好落實，加強溝通協作，形成合力，確保參保患者享受便捷、高效的醫療保險服務。同時切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

基本醫保部門（人社、衛生計生）要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，建立對商業保險機構的獎懲、風險防范機制和考核保證金制度，督促商業保險機構按合同要求履行理賠義務和提高服務質量。

保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。

財政部門要會同相關部門落實利用城鎮職工基本醫療保險基金、城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時、足額撥付、上解到位，強化基金管理。

民政部門要及時向基本醫保經辦部門提供建檔立卡農村貧困人口名單，做好精準扶貧建檔立卡信息系統、社會救助信息系統和新農合信息管理系統的對接，確保貧困人口及時獲得補償。

審計部門要按規定對大病保險資金的上解和使用情況進行跟蹤審計。

商業保險機構要加強管理、降低成本、優化服務、控制醫療費用增長。要對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市財政、人社、衛生計生部門。

（三）加強社會監督。建立健全信息公開、社會多方參與的大病保險監管制度，商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。同時加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識。