《忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
忻州市人民政府
2017年12月8日
(此件公開發(fā)布)
忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和省政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(晉政發(fā)〔2016〕57號)、省政府辦公廳《關于全省新型農村合作醫(yī)療機構整體移交人力資源社會保障部門的通知》(晉政辦發(fā)〔2016〕152號)精神，推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合)整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，完善社會保障體系，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進小康社會建設，現(xiàn)結合我市實際，制定本實施方案：
一、基本原則與目標任務
堅持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進，創(chuàng)新機制、提升效能”的基本原則。建立符合我市實際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經辦服務。
二、理順管理體制
(一)機構人員設置。按照“劃轉移交、審計整合，分級負責、同步移交”的要求，人力資源社會保障部門在接收新農合的機構編制、人員資產、信息系統(tǒng)、結存基金等的基礎上，統(tǒng)一承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。整合期間，相關政策暫不作調整，參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務工作不得中斷，確保有序進行、工作到位。
(二)完善機構職能。將市衛(wèi)生和計劃生育部門承擔的新農合行政管理職責劃入市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。忻州市新型農村合作醫(yī)療管理辦公室及其經辦服務職能并入忻州市醫(yī)療保險管理服務中心，內設“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科”具體經辦相關業(yè)務。將市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務移交忻府區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務中心經辦，市財政補貼資金隨業(yè)務對應劃撥。
各縣(市、區(qū))參照市級機構職能進行相應調整。將縣(市、區(qū))衛(wèi)生和計劃生育部門承擔的新型農村合作醫(yī)療行政管理職責劃入同級人力資源和社會保障部門，行政編制和人員，可按照“人隨事走”的原則，一并劃轉。將衛(wèi)計部門新農合經辦機構承擔的新農合經辦服務職責及其編制和人員，整建制劃歸同級人社部門。機構調整后，派駐在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)的醫(yī)保經辦人員數(shù)量及占比原則上不得減少。
整合過程中涉及的具體機構編制事項按程序審批。
(三)整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農合信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)交換共享、醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構信息系統(tǒng)聯(lián)網、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內就醫(yī)購藥持社保卡直接結算。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務、業(yè)務一體化，強化內部監(jiān)控，確保基金安全。在新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)啟用前，應繼續(xù)做好舊系統(tǒng)的維護工作，確保參保(參合)人員就醫(yī)結算正常進行。
三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
各縣(市、區(qū))要嚴格按照國務院(國發(fā)〔2016〕3號)文件明確的“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”要求，組織實施好“六統(tǒng)一”。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。將除職工醫(yī)療保險應參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。2017年全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標準，個人繳費為150元。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一并實施，年度籌資標準為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準的10%。
(三)統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線由10000元降低到5000元，報銷比例的5個檔次均提高2個百分點，2017年1月起執(zhí)行。全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇政策出臺前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合仍按照原有政策待遇執(zhí)行。要妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。
(五)統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)保定點機構的準入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合醫(yī)保定點機構原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍;通過公平、公正、公開的原則確定新增醫(yī)保定點機構，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。根據(jù)《社會保險法》等規(guī)定，人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門對醫(yī)保定點機構加強指導與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理;市級財政部門開設財政專戶，撤銷縣級新農合財政專戶。市、縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構可設立收入戶、支出戶。
四、提升醫(yī)保管理服務效能
(一)實施市級統(tǒng)籌。從2017年起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。市人社局會同有關部門，根據(jù)國發(fā)〔2016〕3號和晉政發(fā)〔2016〕57號文件要求，按照總體待遇不降低的原則，結合我市實際，另行制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構要嚴格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市縣兩級經辦模式，規(guī)范業(yè)務流程、內部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法，建立更加科學規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的歷年結余基金要全部劃轉市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
(二)鞏固完善基層醫(yī)保公共服務體系。縣級政府要加強醫(yī)保經辦機構建設，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦資源要充分利用，原有的財政經費保障標準不降低，確保做好醫(yī)保管理服務工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級政府要組織原承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合職能事務的人員繼續(xù)履行公共服務職責，運用社會保障卡等服務載體，做好參保登記、保費收繳等服務工作，做到服務力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務工作正常運行，確保對群眾的醫(yī)保服務工作到位。
(三)實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網結算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內異地就醫(yī)結算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人和轉診人員省內跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網直接結算,同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結算。按照國家的統(tǒng)一安排部署，及時與國家級異地就醫(yī)結算平臺聯(lián)網，到2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結算。
(四)積極支持配合醫(yī)改等工作。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)改全局，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)保支付比例，適當降低屬于基層醫(yī)療機構診療病種范圍到上級醫(yī)療機構就醫(yī)患者的醫(yī)保支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務，促進分級診療體系建設。深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革;健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調整后的醫(yī)療服務價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設等方面給予支持。
五、精心組織實施
(一)加強組織領導。市人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調小組。協(xié)調小組負責協(xié)調解決整合工作中的有關問題，推動組織實施。各縣(市、區(qū))政府也要成立相應的工作協(xié)調機構，講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各縣(市、區(qū))醫(yī)改領導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調，及時研究解決整合過程中的問題。要做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和待遇支付不受影響。
(二)明確責任分工。各相關單位要各司其職，密切配合，齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃;機構編制部門負責相關職責調整及機構整合工作，根據(jù)整合后管理和經辦工作需要，做好職能劃轉和機構整合等相關工作;財政部門負責基金整合的移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補助資金撥付渠道，做好經辦機構整合的經費預算，執(zhí)行基金財務制度、會計制度，會同有關部門做好基金監(jiān)管工作;人力資源社會保障部門在醫(yī)改領導組領導下，牽頭負責整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務，加強經辦業(yè)務能力建設，提升管理服務水平;衛(wèi)生計生部門負責定點醫(yī)療機構服務行為的規(guī)范，要著力加強醫(yī)療服務監(jiān)督，提高醫(yī)療服務質量;民政部門負責做好對城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;審計部門負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金進行審計;教育部門負責學生參保及相關協(xié)調工作;保險監(jiān)管部門負責對參與大病保險經辦服務的商業(yè)保險機構的監(jiān)督、協(xié)調，確保城鄉(xiāng)居民大病保險的同步順利整合;醫(yī)改辦負責協(xié)調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
(三)明確工作進度。各縣(市、區(qū))要按照“六統(tǒng)一”的要求，結合本地實際，抓緊制定本地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施方案，2017年12月20日前出臺并報市人民政府備案。
(四)做好基金整合的審計和清算。新農合職能劃轉移交后，審計部門依法對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金及相關國有資產進行審計。市縣人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要配合審計部門做好審計工作，并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的清算，落實責任，嚴肅紀律，確保基金安全完整。
(五)強化督導考核。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃，按照落實主體責任、加強統(tǒng)籌協(xié)調、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進，確保2017年底前完成省市確定的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務。
(六)做好宣傳引導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國務院和省委、省政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。各縣(市、區(qū))要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地整合經驗，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
