各縣（區）人力資源和社會保障局、財政局，臨港經濟技術開發區人力資源和社會保障局、財政局：

為進一步完善我市居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）文件精神，結合我市實際，并經市政府同意，現就開展宜賓市城鄉居民大病保險工作有關事項通知如下：

一、總體要求

居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應堅持以下原則:

（一）堅持以人為本，統籌安排。充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定，組織協調、籌資管理，并加強監管指導。由商業保險機構承辦大病保險，發揮商業保險機構在控制醫療費用等方面的積極作用和專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和運行質量。

（三）堅持責任共擔，持續發展。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。

（四）堅持保障基本，傾斜大病。提高城鄉特殊困難群體大病保險報銷比例。

（五）堅持市級統籌，規范運作。大病保險資金實行市級統籌，統一組織實施，保險資金獨立核算。

（六）堅持“一站”服務，提升效率。做好居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、精準扶貧醫療救助之間的銜接，并按居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、精準扶貧醫療救助先后順序報銷。醫療保險經辦機構和定點醫療機構要積極協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況開展巡查工作和理賠結算創造條件。結算報銷時，在市內聯網醫療機構就醫的，醫療機構應提供基本醫療保保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算服務；在市內未聯網和異地就醫的，醫療保險經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

二、籌資機制

（一）籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平，大病保險保障水平等因素確定，2017年大病保險籌資標準為30元?人。今后，可根據政策運行情況對籌資標準作適當調整。

（二）資金來源。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中列支。當基金結余不足時可通過提高居民參保籌資標準來統籌解決。

三、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為我市居民基本醫療保險參保人。

（二）保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險報銷后需個人負擔的政策范圍內費用給予保障。政策范圍內費用是指實際發生的，合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用。

（三）起付標準。在大病保險的一個保單年度內，我市參保居民單次或累計需個人負擔的政策范圍內醫療費用達到5000元以上的，大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對參保居民個人負擔超過起付標準部分的政策范圍內費用及時給予報銷。今后，可根據政策運行情況對起付標準作適當調整。

（四）報銷比例。對基本醫療保險報銷后需個人承擔的政策范圍內醫療費用超過起付標準的部分實行分段報銷。具體報銷比例為：

個人承擔的政策范圍內醫療費用在5000元?30000元的，超出部分按50%報銷；個人承擔的政策范圍內醫療費用在30000元?60000元的，超出部分按60%報銷；個人承擔的政策范圍內醫療費用在60000元以上的，超出部分按80%報銷。具體報銷比例以公開招標后中標結果為準。

下列特殊困難群體大病保險報銷比例在中標結果的基礎上相應提高10個百分點：

（1）城鄉居民最低生活保障對象；

（2）城鄉低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國Ⅰ、Ⅱ級殘疾證）；

（3）納入民政重點優撫對象的城鄉傷殘軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參戰參試退役人員等；

（4）城鎮“三無人員”（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養人、扶養人、撫養人）；

（5）農村五保供養對象。

（五）精準扶貧對象按有關規定辦理。

四、承辦方式

（一）明確承辦主體。市人力資源和社會保障局通過公開招標確定商業保險機構承辦大病保險業務。

（二）規范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費100%），控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

（三）加強合同管理。招標人與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，中標商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限原則上為2年，超過2年須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。合同內容需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得下調合同約定支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（四）確保穩定運行。為切實保障參保人實際受益水平，促進大病保險長期穩定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

（五）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：

1．商業保險機構總公司必須具有開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

2．在我市已經設立分支機構；

3．配備熟悉我市醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；

4．日常保險業務經營合規，近三年來未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰；

5．同一保險集團公司在一個統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關準入規定。

（六）加強資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。承辦機構應對大病保險資金單獨建賬進行明細核算。醫療保險經辦機構在公開招標結束后30日內將大病保險資金按合同約定一次性劃轉大病保險承辦機構。

五、監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。大病保險承辦機構違反合同約定或發生嚴重違規行為的，五年內不得在市內參與大病保險投標活動。醫保經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象；要督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平，依法維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并對違約行為及時處理。

（二）強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。通過大病保險承辦機構審核的違規醫療費用按10%?20%給予獎勵，獎勵資金渠道按財政部門有關規定執行。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。人力資源和社會保障部門、醫保經辦機構、定點醫療機構、大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。

六、工作要求

（一）加強領導，嚴密實施。各縣（區）要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，穩妥推進。

（二）統籌協調，加強協作。承保機構要配備專門人員與醫保經辦機構聯合辦公，聯合開展醫保業務巡查、監管。醫療機構要自覺接受醫保經辦機構和承保機構的日常檢查，并按要求提供相關資料備查。

（三）強化宣傳，注重引導。各縣（區）要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環境。

宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局

2015年12月1日