各縣、區(qū)人社局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，不斷完善大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)省人社廳、財(cái)政廳下發(fā)的《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

淮南市人力資源和社會(huì)保障局

淮南市財(cái)政局

5月27日

淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹省政府《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號(hào))和市政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求，堅(jiān)持保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、政策銜接、持續(xù)發(fā)展，不斷提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(二)主要目標(biāo)。，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(包括大學(xué)生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)保障績(jī)效進(jìn)一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按每人每年30元籌集。

(二)資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人社部門組織實(shí)施。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有人員(含在校大學(xué)生)。

(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。

起付標(biāo)準(zhǔn)：我市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為26267元。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》(2010版，以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

以下11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用;

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分;

(3)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外);

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(6)各類器官、組織移植的器官源和組織源;

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用;

(8)各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間另行購買的藥品費(fèi)用;

(9)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用;

(10)美容、保健項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;

(11)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

(三)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)依次從“三個(gè)目錄”內(nèi)的自付費(fèi)用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用中計(jì)算。

(1)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%?80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。

(3)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

四、承辦方式

(一)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，通過公開招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

(二)協(xié)議管理。由市人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，實(shí)行協(xié)議管理。

(三)協(xié)議內(nèi)容。在協(xié)議中要明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(四)資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)應(yīng)實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫(yī)保或居民醫(yī)保基金。因城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金給予適當(dāng)補(bǔ)償;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

五、管理服務(wù)

(一)強(qiáng)化監(jiān)督管理。人社部門通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全，防止信息濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理;督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。

財(cái)政部門要加強(qiáng)基金管理，對(duì)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。

(二)提升服務(wù)水平。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接，優(yōu)化報(bào)銷流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù);大病保險(xiǎn)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

(三)實(shí)行網(wǎng)上公示。對(duì)享受大病保險(xiǎn)待遇有關(guān)情況按民生工程要求按月在市人社部門網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會(huì)和有關(guān)部門的監(jiān)督。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，人社部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

(三)做好輿論引導(dǎo)。人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。