眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合眉山實際，制定本實施方案。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。其目的是要減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題得到逐步解決。

開展大病保險工作堅持 “以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導，專業(yè)運作；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機制創(chuàng)新”的原則，不斷完善工作措施，逐步提高報銷比例，確保大病保險長期穩(wěn)健運行。
二、籌資機制
（一）籌資標準。全市大病保險籌資標準原則上控制在每人每年10?30元，具體籌資標準通過招標確定。今后可綜合考慮我市醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平等因素，對籌資標準按規(guī)定進行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保（合）人個人不繳費。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險的保障對象為眉山市行政區(qū)域內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員（含當年隨父或隨母享受參保參合政策的新生兒）。
（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》的醫(yī)療費用；價格主管部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫(yī)療費用；經(jīng)省衛(wèi)計委、人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核確定的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費用。我市根據(jù)省級相關(guān)部門的規(guī)定，對合規(guī)醫(yī)療費用實行動態(tài)調(diào)整。
（四）起付標準。在一個參保年度內(nèi)單次或累計住院的合規(guī)醫(yī)療費用，減去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報銷金額后，個人負擔金額達到8000元以上的，其超出部分由大病保險按比例支付。起付標準的調(diào)整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入以及大病保險基金實際支付水平等情況，適時進行調(diào)整。
（五）保障待遇。大病保險承辦機構(gòu)對參保人員參保年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報銷后，個人負擔超過起付標準以上的部分，總體報銷支付比例不低于50%，合規(guī)醫(yī)療費用越高支付比例越高。具體報銷支付金額按比例分段計算，不設(shè)封頂金額。扣除起付標準后的具體分段報銷支付比例為：
1.20000元及以下的部分，報銷支付比例為50%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為12000元，其大病保險報銷金額為：12000×50%=6000元。
2.20000元以上?100000元（含100000元）的部分，報銷支付比例為60%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為22000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（22000元?20000元）×60%=11200元。
3.100000元以上的部分，報銷支付比例為80%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為120000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（100000元-20000元）×60%+（120000元-100000元）×80%=74000元。
具體分段報銷比例的調(diào)整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委根據(jù)國家和省上的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調(diào)整。
四、承辦管理
（一）承辦主體。由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為招標人，通過公開招標，統(tǒng)一選定1至2家商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦全市大病保險。
（二）招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。招標人應(yīng)制定具體的招標方案，規(guī)范評標程序，合理確定各項招標內(nèi)容的權(quán)重分值，其中籌資標準、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。招標方案應(yīng)按要求報省醫(yī)改辦審核同意。
（三）合同管理。招標人與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，中標商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。大病保險合作期限為3年。在大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標準，不得下調(diào)支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標準，當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合同期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)，重新簽署保險合同。
大病保險承辦機構(gòu)因違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為，招標人可以提前終止或解除合作，并依法追究責任；同時及時報請省級相關(guān)部門在全省范圍內(nèi)通報。
（四）基金控制。為切實保障參保（合）人實際受益水平，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立全市統(tǒng)籌的風險調(diào)節(jié)機制。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金分擔50%，超過110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金不再分擔。
（五）準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：
1.商業(yè)保險機構(gòu)省級分公司必須具備在我省開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
2.在我市已經(jīng)設(shè)立分支機構(gòu)，配備熟悉居民醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
3.日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
4.同一保險集團公司在我市投標開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過1家；
5.符合國家和省出臺的其他相關(guān)準入規(guī)定。
（六）資金管理。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機構(gòu)對居民醫(yī)保的大病保險資金應(yīng)建賬進行明細核算。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將大病保險資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)。大病保險承辦機構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病保險醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。
（七）經(jīng)辦協(xié)作。大病保險承辦機構(gòu)要開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助的結(jié)算流程，建立相應(yīng)的同步結(jié)算流程，實行“一站式”同步結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。通過大病保險承辦機構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用，按10%?20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。具體獎勵辦法由市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委另行制定。
（八）信息公開。招標人和大病保險承辦機構(gòu)要將簽訂大病保險承辦協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督；保監(jiān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
五、職責分工
市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進。
市人力資源社會保障局牽頭組織實施大病保險工作，與市衛(wèi)生局共同加強大病保險全程管控，督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人信息安全；要加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。
市財政局要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。
市民政局要做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。
市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責大病保險承辦機構(gòu)的招標工作，加強對大病保險賠付情況和履行合同情況的監(jiān)督，依法維護參保（合）人信息安全和合法權(quán)益。各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責大病保險資金的劃轉(zhuǎn)，對大病保險資金運行情況進行管理考核，加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為，保證參保（合）人員合規(guī)待遇賠付到位。
市政府金融辦要做好大病保險承辦機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，并對其違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
六、工作要求
（一）加強領(lǐng)導，精心組織。由市人力資源社會保障局牽頭，會同市發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、民政、金融辦等部門共同做好大病保險實施工作。
（二）加強銜接，穩(wěn)妥推進。市級相關(guān)部門要按照職責分工做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接，以保證大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。大病保險實施后，要及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標準，補充醫(yī)療保險等相關(guān)商業(yè)保險應(yīng)由群眾按照自愿原則自費購買。
（三）加強宣傳，營造氛圍。各級人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門和承保機構(gòu)要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。