陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案

為深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，認真落實“四個全面”戰略布局，牢固樹立創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，按照國務院醫改領導小組關于開展省級綜合醫改試點的部署，著力破解醫改難題，加快建立基本醫療衛生制度，切實維護人民群眾健康福祉，結合實際，制定全省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案。

一、基本思路

以推進健康陜西建設為引領，圍繞一個目標(人人享有基本醫療衛生服務)，堅持兩個導向(堅持問題導向，注重補短板、兜底線、強基層，加快解決深層次矛盾和問題;堅持目標導向，深化供給側結構性改革，調動積極性，提高群眾和醫務人員的獲得感)，突出三項創新(體制創新著眼促進優質資源下沉、機制創新著重破除逐利性、信息技術手段應用創新著力提高公平效率)，強化四個聯動(三醫聯動、上下聯動、內外聯動、區域聯動)，攻克五個難點(推行分級診療制度、理順醫保管理體制、改革藥品招采方式、建立綜合投入補償機制、改革人事薪酬制度)，統籌六大領域改革(醫療服務、醫療保障、藥品供應、公共衛生、綜合監管、支撐保障)，全省同步實施、分階段推進，加快解決看病難、看病貴問題，建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度，為全國探索可復制、可推廣的醫改新模式。

二、主要任務

(一)推進公立醫院綜合改革。完善縣級公立醫院運行機制，推進城市公立醫院綜合改革，推進中央在陜高等院校附屬醫院、國有企業附屬醫院和部隊醫院改革，建立覆蓋全省的現代醫院管理制度和突出公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。

1. 建立現代醫院管理制度。

(1)成立醫院管理委員會。組建由政府部門、人大代表、政協委員、醫務人員代表以及其他利益相關方組成的醫院管理委員會，履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目決策、財政投入、運行監管、績效考核和院長的選拔聘任、年薪標準、任期目標考核等工作。管理委員會主任由政府分管衛生的負責同志擔任，委員會辦公室設在同級衛生計生行政部門。

(2)落實公立醫院自主權。完善法人治理結構和治理機制，實行管理委員會領導下的院長負責制，推行院長聘任制、年薪制、任期目標責任制，建立健全考核評價和監督約束機制。落實醫院在人事管理、內部分配、運營管理等方面自主權。探索建立院長任職資格管理制度，推行院長職業化、專業化。推進公立醫院去行政化，逐步取消公立醫院的行政級別。

(3)創新考核評價機制。探索建立公立醫院第三方評價機制，建立以運行效率、服務質量、費用控制、群眾滿意度等為主要內容的考核指標，定期開展考核評價，考核結果向社會公開，并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、獎勵、任免等掛鉤。

2. 建立藥品零差率銷售補償機制。

(1)破除以藥補醫機制，全面實行藥品(不含中藥飲片)零差率銷售。采取重點品種監控、處方點評、藥品負面清單、合理檢驗檢查、醫保審核監管、打擊商業賄賂等綜合措施，徹底切斷醫院、醫務人員與藥品間的利益鏈。全省公立醫院藥占比(不含中藥飲片)降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料費降到20元左右。

(2)建立科學合理的補償機制。取消藥品加成所減少的合理收入，縣級公立醫院由財政全額補償，省、市、縣按比例分擔。城市公立醫院原則上按照醫療服務調價補償90%、同級財政補償5%、醫院加強成本核算承擔5%的比例分擔。

(3)醫院用藥的貯藏、保管、損耗等費用列入運行成本予以補償。

3. 建立醫療服務價格動態調整機制。

(1)按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，推進醫療服務價格改革，強化價格與醫藥、醫保、醫療政策銜接，逐步建立多方參與、分類管理、動態調整的價格形成機制。

(2)綜合考慮社會經濟發展狀況、行業特點、財政投入、醫保支付等因素，兼顧群眾承受能力，完善價格調整方案，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。

(3)降低大型醫用設備檢查治療費、檢驗費。提高診查費、床位費、護理費、手術費、治療費、中醫治療費。放開輔助生殖、醫學美容、口腔正畸、中醫推拿和中醫保健(不含辯證論治)及按規定規范開設的特需病房床位、特需門診診查等醫療服務項目價格，由市場調節。

(4)省直省管醫院、中央在陜高等院校附屬醫院、部隊醫院取消藥品加成、醫療服務價格調整與所在市同步進行。

(5)各市按照省上統一的醫療服務項目及最高指導價，結合本級財政補助等實際情況制定具體調價方案。

4. 建立符合行業特點的薪酬制度。

(1)探索實行公立醫院院長年薪制，醫院管理委員會負責制定年薪標準、考核評價辦法，按考核結果由同級財政兌現薪酬，與醫院收入脫鉤。

(2)開展薪酬制度改革試點。建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變、優績優酬，中西醫衛生技術人員薪酬總體上高于當地社會平均工資。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。

(3)健全以崗位醫療質量、工作量、成本控制、患者滿意度、醫德醫風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現掛鉤，逐步建立醫務人員薪酬動態調整機制。

5. 推進醫療衛生服務體制創新。

(1)推廣醫療集團和醫療聯合體模式。由省級醫院牽頭組建醫療集團。每個市(區)組建1?2個醫療集團或醫療聯合體，把三級醫院門診前移到社區。推行縣鎮村醫療服務和管理一體化，鼓勵縣級醫院選派人員擔任鎮衛生院院長。鼓勵村醫鎮聘村用。建立收益分配、資源共享和分工協作機制，提高醫療資源利用效益。

(2)實行檢查檢驗結果互認。完善質量控制標準，醫療集團、醫聯體內部和同級醫療機構間實行醫學檢查檢驗結果、醫學影像資料互認，探索整合和利用現有資源，設置專門的醫學影像、病理學診斷和醫學檢驗機構，促進醫療機構之間大型醫用設備共享。

(3)全面推行醫師多點執業。符合條件的醫師可選擇2?3個醫療機構執業，鼓勵優先到基層醫療衛生機構多點執業。探索醫師執業注冊區域化管理。

6. 大力發展社會辦醫。

(1)采取遷建、整合、轉型等途徑，推動城市二級醫院向社區衛生服務機構、專科醫院、老年護理和康復等機構轉型。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫療行業。社會資本舉辦康復、醫養結合、護理院等機構，以及有資質的中醫專業技術人員開辦中醫診所，不受規劃限制，非禁即入。

(2)落實社會辦醫在土地、投融資、價格、財稅等方面的扶持政策，非公立醫療機構與公立醫療機構在醫保定點、職稱評定、等級評審、技術準入、科研立項等方面享受同等待遇。

(3)完善對非公立醫療機構的行業監管，將非公立醫療機構納入統一的醫療質量控制與評價范圍，探索建立負面清單和不良行為積分管理制度，健全非公立醫療機構退出機制。

(二)完善分級診療制度。建立轉診利益分配機制，規范轉診和接診流程，暢通雙向轉診渠道，構建就醫新秩序。

7. 建立全科醫生制度。

(1)基層醫療衛生機構設立全科醫學科，配備全科醫生，選派二級以上醫院的醫師到基層工作。加大全科醫生培養力度，確保每萬名居民至少有2名全科醫生，實現患者首診在基層。

(2)實施全科醫療服務。組建全科醫生服務團隊，開發全科醫學服務包，推行網格化管理、團隊化服務，為居民提供基本公共衛生、健康管理、初級診斷和雙向轉診等服務。探索全科醫生收入與簽約履約掛鉤機制。

8. 健全雙向轉診通道。

(1)規范雙向轉診。制定常見病種出入院和雙向轉診標準，除65歲上老人、5歲以下嬰幼兒、孕產婦、精神病、重大傳染病、急性感染性患者外，其余患者就診均進入分級診療體系。運用信息技術等多種手段，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，重點暢通向下轉診渠道。加強基層醫療衛生機構與公立醫院藥品采購和使用的銜接。

(2)發揮醫保政策調節作用。在不同等級醫療機構就診，實行報銷比例差別化，上轉患者實行累計起付線政策，下轉患者免除基層起付線。下調應轉診而未經轉診到二級以上醫院就診患者報銷比例，積極推動慢性病患者、康復期患者向下轉診。

(3)完善分級診療考核制度。以基層首診率、上轉率、下轉率、醫療質量安全、患者滿意度為主要內容，對分級診療實施情況進行考核評價。

(三)改革醫療保障體制。提升統籌層次，健全籌資機制，強化醫保支付的杠桿調節和監督管理作用，建立制度科學、銜接順暢、經辦高效、便民利民的醫療保障體系。

9. 整合城鄉居民醫保制度。

(1)將城鎮居民醫保和新農合制度整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實行市級統籌，由衛生計生部門統一管理。城鎮職工醫保仍由人力資源社會保障部門管理。

(2)市級依托人力資源社會保障部門管理的城鎮居民醫保經辦機構，縣級依托衛生計生部門管理的新農合經辦機構，整合現有人、財、物資源，設立市、縣兩級醫保中心，負責統籌協調、集中辦理各類醫保手續，醫保中心主任原則上由同級醫改辦主任兼任。

(3)城鎮職工和城鄉居民基本醫保、大病商業保險、大病醫療救助均在市、縣醫保中心實現“一站式”服務。人力資源社會保障、衛生計生、民政等行政部門和商業保險公司經辦人員統一進駐醫保中心，集中辦公、一體化服務，建立基本醫保、大病商業保險、大病醫療救助等在經辦環節的無縫銜接機制。將居民健康卡功能逐步并入社會保障卡，實行網卡合一、綜合監管。

(4)加強各級醫改辦職能，強化對藥品目錄和醫用耗材的管理與集中采購，嚴格控制醫療費用不合理增長。

10. 提高保障水平。建立穩定的籌資增長機制，到2020年城鄉居民人均籌資水平、政府補助比例均不低于國家標準。逐步擴大中醫非藥物診療技術范圍，適當提高中醫藥報銷比例。全面實施城鄉居民大病保險制度，在基本醫保報銷的基礎上，報銷比例不低于50%。出臺貧困人口醫保脫貧政策，幫助因病致貧、因病返貧人口按期脫貧。

11. 改革支付方式。推進和加強臨床路徑管理，全面推行按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。建立醫保與醫療機構談判協商機制和醫療費用負擔風險分擔機制，綜合考慮醫療服務、檢查、藥物費用等支出情況，實行醫保資金預付制。全面開展異地就醫結算，方便群眾就醫報銷。

(四)深化藥品供應保障改革。全面推行“兩票制”，完善采購辦法、優化配送環節、改進結算方式、強化使用監管、加強質量追溯，提升藥事服務和管理能力，實現藥物品質優良、價格合理、公平可及。

12. 完善藥品集中采購辦法。實行分類采購、分類限價。組建區域性或跨區域采購聯合體，提高醫院在藥品采購中的參與度，開展帶量采購，降低藥品價格。

13. 推進醫用耗材網上陽光采購。通過分類分批實施、最低限價掛網、醫院帶量議價、網上陽光采購、價格區段管理、品種動態調整，降低醫用耗材費用。

14. 創新配送管理方式。通過實施“兩票制”，減少流通環節。強化縣鎮村一體化配送，利用現代醫藥物流，提高配送效能。探索建立醫院藥品智能管理系統。

15. 提高基本藥物使用比例。規范藥品使用，促進合理用藥。二級及以上醫院基本藥物使用比例達到40%以上，鎮村醫療衛生機構可分別使用30%、20%的非基本藥物。

16. 改進藥款結算管理。將藥品收支納入預算管理，貨到驗收合格后30天內及時支付藥款。鼓勵醫院通過公開招標，選擇銀行提供藥品周轉金服務。

17. 開展合理用藥監測與干預。健全各級藥品督查隊伍，開展藥品耗材采購、使用全程督查，加強重點監控品種、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預。建立價格預警機制，打擊價格壟斷和欺詐等違法行為。二級及以上醫院設立總藥劑師，發揮藥劑師的用藥指導作用，規范醫生處方行為，保障群眾用藥安全。

(五)推進公共衛生服務改革。貫徹預防為主方針，轉變服務方式，實行精準化防控，構建大衛生格局，為群眾提供貫穿生命全過程的服務。

18. 提高均等化水平。逐步提高基本公共衛生服務項目補助標準，同步增加服務內容，優先將兒童、婦女、老人和貧困人口納入項目。將婦幼保健與計劃生育技術服務項目整合為孕產婦系統保健免費項目，并擴展到所有縣區。

19. 推行家庭醫生簽約服務制度。重點在簽約服務方式、內容、收付費、考核、激勵機制、技術支撐等方面實現突破，優先覆蓋老年人、慢性病患者、結核病等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群。探索服務結果與獎懲掛鉤新模式。健全家庭醫生職業保障措施。

20. 強化項目管理。實施重大傳染病專病專防精細化策略，降低發病率。開展項目評估，完善管理辦法，加強項目和資金監管。

(六)推進綜合監管改革。遵循衛生事業發展規律，創新管理體制，加強全行業監管，建立協調統一、科學高效的管理體系。

21. 實施屬地化管理。強化衛生行政部門行業管理職能，制定行業管理標準和辦法，對區域內所有醫療衛生資源實行統一規劃、統一準入、統一監管，最大限度放寬社會辦醫的規劃限制。

22. 推動管理方式轉變。進一步簡政放權，加快職能轉變，優化工作流程，建立現代管理體系，加強治理能力建設，構建與事業改革發展相適應的行政運行機制。

23. 加強依法監管。注重衛生法制建設，整合執法力量，組建綜合執法隊伍，創新醫療服務、藥品供給、醫療保障等領域監管方式，強化全程監督，提升依法管理能力。嚴厲打擊非法行醫和醫鬧、傷醫行為，凈化醫療市場。建立醫患糾紛協調機制，構建和諧醫患關系。

(七)加強人才隊伍建設。

24. 加快醫學人才培養。加強醫教協同，科學規劃實施衛生計生人才培養、培訓，支持陜西中醫藥大學創建全國一流中醫藥高校，支持銅川與北京中醫藥大學聯合辦學。鼓勵有條件的高校增設臨床醫學專業。推進兒童醫療服務領域改革與發展，加強兒科醫務人員培養和隊伍建設、完善兒童醫療服務體系，緩解兒童醫療資源短缺問題。

25. 完善基層人才招聘使用政策。為縣及縣以下醫療衛生機構定向招聘醫學本科畢業生，統一實行縣招鎮用。深化基層人事薪酬改革，完善績效考核辦法，鄉鎮衛生技術人員薪酬待遇高于縣級醫療機構同類人員。改革基層醫務人員職稱晉升辦法，突出實用技術運用水平。將培訓基層專業人員任務完成情況與醫院等級評(復)審掛鉤。

26. 加強人才培訓。實施縣級臨床骨干醫師，鄉鎮衛生院公共衛生、醫技人員和鄉村醫生等短期培訓計劃，構建“5+3”“3+2”住院醫師規范化培訓制度。嚴禁三級醫院借培訓之機，從縣及縣以下醫療衛生機構招人調人。

27. 實施中西醫協同創新計劃。按照“特色樹形象、結合攻難關”的思路，圍繞20個重大疑難疾病，形成富有中醫特色的臨床路徑與診療方案，強化師承教育和中醫藥傳承研究，推動中醫藥醫療、保健、科研、教育、產業、文化“六位一體”協調發展。

(八)深化支撐保障改革。

28. 健全投入補償機制。按照事權、財權相統一原則，明確各級政府投入責任，合理劃分政府、社會與個人的衛生投入比例，形成投入補償長效機制。落實政府保障責任，切實保障公立醫院、醫療保障、公共衛生、藥品供應、人才培養、信息化建設等經費支出。通過政府債券、專項化解資金等渠道，逐步化解公立醫院歷史債務。

29. 創新編制和人事薪酬制度。在地方事業編制總量內，積極探索編制備案管理。全面推進聘用制和崗位管理制度。搞活績效，由醫院進行自主分配。

30. 推進信息化建設。加快省、市、縣三級區域信息平臺、三大基礎數據庫和業務系統建設，實現互聯互通和業務協同，共享健康、診療、檢驗、用藥等信息。注重信息技術創新應用，優化服務流程，強化管理評價。推行“互聯網+醫療”，開展在線預約診療、遠程會診、遠程病房等項目，為群眾提供公平可及、優質高效的醫療衛生服務。

三、實施步驟

(一)啟動實施階段(2016?2017年)。開展省級深化醫改試點工作的動員部署和業務培訓，出臺配套文件，制訂下達2016?2017年度重點任務，明確流程圖，排出時間表，全省同步推進改革，推動重點領域和關鍵環節改革取得重大突破。

(二)深化推進階段(2018?2019年)。按照國家對醫改試點工作的總體要求，全面實施各項改革，突出體制機制創新，全省現代醫院管理制度基本建立，醫藥價格和藥品供應全面理順，醫療保障水平進一步提高，公共衛生服務均等化水平明顯提升，綜合監管體系和支撐保障能力全面加強，健康陜西建設取得重大進展。

(三)完善提升階段(2020年)。按照2017年、2020年兩個時間節點，認真總結綜合醫改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，全面實現2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標。

四、組織保障

(一)加強組織領導。綜合醫改試點工作在省委全面深化改革領導小組統一領導下，成立由省長任組長，常務副省長、主管副省長任副組長，省級有關部門主要負責同志為成員的醫改領導小組，負責頂層設計、統籌協調、整體推進、督促落實等工作。市縣政府成立由主要負責同志任組長的醫改領導小組，統一將醫療、醫保、醫藥工作調整為1名領導分管。

(二)加強指導考核。建立省醫改領導小組成員單位包抓制度，及時協調解決改革中的困難問題，大力支持各地探索創新。省政府與市級政府簽訂年度醫改目標責任書，納入目標責任制考核。加強督查督辦，對發現問題的要列出清單、明確責任、限定時間、掛賬整改，對進展快、效果好的市縣區予以通報表揚、項目獎勵，未完成任務的要約談通報。發揮省醫改咨詢專家委員會作用，加強政策研究，為綜合醫改試點提供智力支持。開展第三方評估，對改革舉措執行情況、實施效果、群眾感受等進行綜合評估。根據評估結果進一步完善改革政策，不斷提高改革質量，使改革見到實效。

(三)加強宣傳引導。做好政策解讀，多形式、多層次開展宣傳。舉辦培訓班，加大政策培訓，提高推進綜合醫改的執行能力和水平。總結推廣典型經驗，宣傳改革成效，增強人民群眾和醫務人員的信心，及時回應社會各界關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍。