根據國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作指導意見》（發改社會〔２０１２〕２６０５號）要求，為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次的醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，特制定本辦法。

一、總體目標

為全面確立城鄉居民醫療保障體系，在基本醫療保險和新農合基礎上開展城鄉居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉居民的大病保險制度，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的協同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉居民大病救治保障水平。

（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務質量和水平。

（三）堅持統籌規劃，全面推進。根據我省經濟發展水平和保障能力，制定統一的城鄉居民大病保險實施辦法，統籌規劃，整體布局，建立長期穩健的大病保險機制。

（四）堅持責權明晰，風險共擔。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、保險機構和個人共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監管制度，保障資金安全，實現大病保險可持續發展。

三、籌資機制

（一）籌資標準。經測算，２０１３年城鄉居民大病保險籌資標準確定為城鎮居民每人６０元，農村居民每人５０元。隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。

（二）資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金結余部分劃出一定額度作為大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。２０１３年的大病保險資金，先從２０１３年新增的城鎮居民和農村居民補助資金中人均分別提取４０元，再從結余中提取城鎮居民人均２０元和農村居民人均１０元，統一用于購買大病保險。

（三）統籌層次。城鄉居民大病保險統籌層次確定為省級統籌，城鎮居民和農村居民大病保險分別運行。

四、保障內容

（一）保障對象。城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、新農合參保（合）人員均可享受大病保險，初期首先啟動城鎮居民、新農合大病保險。

（二）保障標準。參保（合）人發生高額醫療費用時，大病保險在城鎮居民醫保、新農合報銷后，對需個人負擔的合規醫療費用給予再補償。補償比例逐步達到個人實際負擔的住院合規醫療費用５０％以上。

（三）保障水平。城鎮居民參保人員住院合規醫療費用，自付部分年累計超過８０００元的，新農合年累計超過５０００元的，以個人自付總額超過８０００元和５０００元為補償基數（年度內多次住院的補償基數累計計算）。報銷比例分段遞增，補償基數以上０－１萬元（含１萬元）報銷５０％；１－５萬元（含５萬元）區間每增加１萬元，報銷比例提高１％；５－１０萬元（含１０萬元）報銷６５％；１０萬元以上報銷８０％。報銷額度不封頂。保障水平將逐年調整，并向社會公布。

城鄉醫療救助在大病保險后進行，城鄉醫療救助的用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

五、承辦方式

（一）承辦方式。根據城鄉居民醫保和新農合的實際情況，現階段參保的城鄉居民大病保險和參合農民大病保險分別采取醫保機構承辦和向商業保險機構購買服務的方式，積極探索科學規范的承辦方式，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（二）招標方式。采取向商業保險機構購買服務方式的，要通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。省醫改領導小組委托招標代理機構，進行商業保險公司承辦機構的遴選工作。

（三）合同簽署。經遴選確定商業保險承辦機構后，按照全省大病保險基本政策，由各市（州）政府、長白山管委會、各縣（市）政府委托省級新農合經辦機構與中標的商業保險機構簽訂合同。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（四）調節機制。按照收支平衡、保本微利的原則，建立政府和商業保險機構風險共擔的調節機制。

六、報銷程序

（一）定點醫院。城鎮居民基本醫療保險和新農合定點醫院同時作為城鄉居民大病保險定點醫院，大病保險不再另行增設定點醫院。參保（合）患者住院時在定點醫院享受大病保險即時結算服務。

（二）結算方式。參保（合）患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構的信息系統自動顯示，并告知病人或家屬。患者出院時大病保險費用即時結算。大病保險報銷費用承辦機構先行預付給定點醫院。

（三）異地就醫。參保（合）患者需省內異地就醫的，要按照基本醫療轉診規定辦理，未按基本醫療轉診規定轉診的患者，不享受大病保險。同時，要告之參保地大病保險經辦機構，所需費用由個人先行墊付，經當地大病保險經辦機構審核后報銷。

七、監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人權益。各級醫改辦要做好統籌協調和監督管理工作。各級衛生管理部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對商業保險進行監督檢查；要掌控合同終止和解除合作的主動權，對違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，可以做到提前終止或解除合作，并依法追究責任。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。衛生部門和人力資源社會保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，防控不合理醫療行為發生，保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。承辦大病保險的醫保經辦機構和商業保險機構要建立大病信息通報制度，及時公開大病患者醫保支付情況，人力資源社會保障、衛生、保險監管部門要強化政策聯動，及時將協議的簽訂和執行情況以及大病保險籌資、待遇支付、結算效率和全面收支等情況向省醫改領導小組匯報，同時向社會公開，接受社會監督。

八、工作要求

（一）加強領導，精心組織。各地、各部門要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，全面推開。各市（州）政府、長白山管委會醫改領導小組要依據《吉林省人民政府辦公廳關于印發吉林省城鄉居民大病救治體系建設實施方案的通知》（吉政辦發〔２０１２〕７６號），制定具體的實施細則，報省醫改領導小組辦公室、衛生廳、財政廳和人力資源社會保障廳、吉林保監局備案。

（二）穩妥推進，及時總結。各地每年都要對大病保險工作的進展和運行情況進行一次評估，要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，總結經驗，及時發現問題。各市（州）政府、長白山管委會醫改領導小組要將年度評估報告報送省醫改領導小組辦公室、衛生廳、財政廳和人力資源社會保障廳、民政廳、吉林保監局。

（三）統籌協調，密切協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，在省醫改領導小組領導下，建立由省醫改辦（省發展改革委）、衛生廳、人力資源社會保障廳、財政廳、民政廳等部門參與的大病保險工作協調推進機制。衛生、人力資源社會保障和財政等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。各市（州）政府、長白山管委會也要在醫改領導小組的領導下，建立由發展改革（醫改領導小組辦公室）、衛生、人力資源社會保障、財政、民政等部門參與的大病保險工作協調推進機制。各市（州）政府、長白山管委會醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，并做好跟蹤分析、監測評價等工作。

（四）注重宣傳，加強引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤并及時分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使大病保險政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。

九、執行時間

本辦法于２０１３年１月１日起施行，２０１３年７月１日起即時結算。２０１３年７月１日前參保（合）患者就醫中發生的大病保險費用先由個人墊付，７月１日后到指定經辦機構進行報銷。