第一章 總　則

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(贛府發[1999]27號)，為積極穩妥地實行我市城鎮職工醫療保險制度改革，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即建立適應，根據我市財政、企業和個人承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度。

第三條 建立我市城鎮職工基本醫療保險制度，堅持基本醫療保險的水平與我市生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

第四條 全市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都應參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險，待條件成熟后逐個納入。

第五條 基本醫療保險實行全市統籌，統一按本辦法實施。目前暫分別以市本級、縣(市)為統籌單位，章貢區不為統籌單位，納入市本級統籌。市本級、各縣(市)根據本辦法制定實施細則及相關管理辦法。條件成熟后逐步過渡到全市統籌。

第二章 基本醫療保險基金的籌集

第六條 基本醫療保險金按以下辦法向用人單位和職工個人征繳。

(一)用人單位按本單位職工月工資總額的6%，職工個人按本人月工資收入的2%繳納，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟的發展和醫療保險基金運行情況，經省政府批準后可適當調整單位和個人繳費率。

(二)職工月平均工資高于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資300 %的，單位和個人均以所在市、縣(市)職工月平均工資300%為基數繳納基本醫療保險費;職工月平均工資低于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資60%的，單位和個人均以所在市、縣(市)職工月平均工資60%為基數繳納基本醫療保險費。

(三)已進入用人單位再就業服務中心并領取基本生活費的國有企業下崗職工按照所在市、縣(市)上年度社會月平均工資的60%為繳費基數，單位和個人繳費均由中心負責繳納。下崗職工享受在職職工同等的基本醫療待遇。

(四)私營企業業主及其從業人員均以所屬市、縣(市)上年度職工月平均工資作為繳費基數，按規定繳納基本醫療保險費。

終止勞動合同后未實現再就業的職工應連續參加基本醫療保險，并以上年度所屬市、縣(市)職工月平均工資作為繳費基數，其基本醫療保險費全部由個人繳納。

請長假、借調、掛編、停薪留職人員的基本醫療保險費由保留其人事關系的單位代收代繳。

職工調動時，調入、調出單位應于當月到醫療保險經辦機構核定人員變動后的繳費基數和繳費數額。

(五)基本醫療保險費的征繳，可采取委托銀行扣繳(免簽協議)或現金交繳的方式，不受金額起點的限制。

第七條 為保證基本醫療保險基金的正常運轉，用人單位和職工參加保險，應提前一個月繳納基本醫療保險費。

第八條 用人單位繳費由下列渠道列支。

行政機關由同級財政安排，財政供給的事業單位由同級財政視財政補助及事業收入情況安排，其它事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。

第九條 用人單位分立、合并、終止時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，并在批準之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更登記或者注銷登記手續;變更后，由承租、承包、兼并或接受經營方承擔原單位及其職工的全部基本醫療保險責任。破產企業在清算財產時，應以第一順序清償欠繳基本醫療保險費并繳足在職職工1年的基本醫療保險費。

第十條 用人單位和職工必須按月足額繳納基本醫療保險費。職工個人應繳納的基本醫療保險費由其單位在工資收入中代為扣繳。逾期不繳納者，暫停其單位職工及退休人員由統籌基金支付的醫療保險待遇，并按照《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處罰。待補交后再予恢復。暫停期間發生的應由統籌基金支付的醫療費用不予支付。

第三章 個人醫療保險帳戶的建立和使用

第十一條 醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工建立終身不變的個人醫療保險帳戶。

個人醫療保險帳戶由個人繳納金額和按以下規定比例記入部分金額構成。

35周歲以下(含35歲)在職職工按其本人月工資收入的0.8%;35周歲至45周歲以下(含45歲)在職職工按其本人月工資收入的1%;45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2%。退休人員按上年度月基本養老金的3.4%記入。

第十二條 個人醫療保險帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結轉使用和繼承。

第十三條 個人醫療保險帳戶主要用于支付職工本人的門診醫療費、起付線以下的住院醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費。 　

第四章 醫療統籌基金的建立和使用

第十四條 用人單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除記入個人醫療保險帳戶后的剩余部分，列入醫療統籌基金，由醫療保險經辦機構根據以收定支，收支平衡的原則集中調劑使用。

統籌基金支付醫療費的范圍應符合國家和省的有關文件精神。

第十五條 醫療統籌基金支付職工醫療費的起付標準在本年度內第一次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資10%;第二次住院為8%;第三次以上住院均為6%。最高支付限額為上年度所屬市、縣(市)職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費由個人醫療帳戶或個人自付，最高支付限額以上的醫療費通過城鎮職工互助醫療保險辦法解決(具體辦法另行制定)。

起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費主要由統籌基金支付，個人應負擔一定的比例：起付標準以上到8000元，在職職工個人負擔20%，退休人員個人負擔18%;8001—13000元，在職職工個人負擔 18%，退休人員個人負擔 16%;13001—17000元，在職職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%;17001元至最高支付限額，在職職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%。以后隨著職工平均工資的增長和醫療統籌基金的運行情況，四個支付段的款額相應調整。

經批準轉往統籌地區以外的住院診治或因公出差住院診治的醫療費用，個人負擔比例在本條第二款的基礎上上浮20個百分點。

第十六條 一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經批準轉院且轉院過程在5日內的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度。

第十七條 職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個人先自負20%，其余80%按第十五條規定執行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄” 的個人先自負10%，其余90%按第十五條規定執行，今后國家和省有新的規定按新的規定執行。

第十八條 參加醫療保險的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

第十九條 異地安置的退休人員，實行醫療費定額管理。個人帳戶的資金撥給本人，應由統籌基金支付的住院醫療費用，以原退休市、縣(市)上年度退休人員人均住院醫療費為

標準，實行定額管理年度核報，本人當年度定額醫療費結余額的50%獎勵給個人，超支部分不予報銷。

第五章 基本醫療保險基金管理與監督

第二十條 基本醫療保險基金分別由市、縣(市)醫療保險經辦機構統一籌集、管理和使用。

第二十一條 基本醫療保險基金納入同級單獨的社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

醫療保險基金及利息不計征稅、費。

第二十二條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第二十三條 醫療保險經辦機構要建立健全預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十四條 勞動和財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理，審計部門定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況予以審計。基金醫療保險監督委員會對基本醫療保險基金管理進行監督檢查。

第二十五條 參加醫療保險的職工有權對基本醫療保險政策執行情況和基金管理情況實施監督。職工對有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。

第二十六條 用人單位應把職工基本醫療保險費的繳納情況定期向職工公布。職工有權向用人單位和基本醫療保險經辦機構查詢本人的工資總額和個人帳戶的收支情況。醫療保險經辦機構經同級勞動行政部門授權，對用人單泣的有關帳目、報表、工資、退休費發放額和職工花名冊，參保人員及繳費基數進行稽核。

第六章 醫療服務管理

第二十六條 基本醫療保險實行計算機網絡管理。使用統一制發的IC卡、醫療保險證、病歷本。

第二十八條 醫療保險經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，并根據國家和省有關文件精神同定點醫療機構和定點藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十九條 用人單位及其職工經醫療保險經辦機構批準可選擇2一3所定點醫療機構憑IC卡、醫療保險證、病歷本就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十條 定點醫療機構和定點藥店應按基本醫療保險計算機網絡建設的要求設置計算機終端，所配備操作人員應經醫療保險經辦機構培訓合格后持證上崗。

第三十一條 職工轉院需經定點醫療機構批準，并逐級上轉，也可轉本市專科醫院，但應采取有效措施嚴格控制轉診轉院。

第三十二條 建立醫療監察制度。醫療保險經辦機構要對定點醫療機構和定點藥店實行經常性的監督檢查。

第七章 醫療費用的結算

第三十三條 職工在定點醫療機構或定點藥店使用個人醫療保險帳戶而發生的醫療費和當月醫治屬于《病種目錄》所列疾病重癥的出院病人屬統籌基金支付的醫療費，由醫療保險經辦機構負責審核有關資料并與定點醫療機構和定點藥店一個月結算一次。

第三十四條 由醫療保險經辦機構參照上年度職工平均住院天數、平均住院床日費用和住院人次等以及參保單位職工及退休人數制定定額標準，報醫改領導小組批準，對定點醫療機構實行醫療費總額控制，定額管理。

第八章 管理機構及職責

第三十五條 市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組負責研究制定我市醫療保險制度改革總體規劃和有關政策、規定。

市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室設在市勞動局，負責全市醫療保險制度的實施、監督、檢查各有關單位執行醫療保險政策、規定，解決實施過程中的有關問題。

成立由勞動保障行政部門牽頭，體改、財政、審計、物價、衛生、醫藥、人行、工會等部門參加的醫療保險監督委員會。對醫療保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、營運、管理及服務工作實施監督檢查，并定期向社會公布。

各縣(市)相應成立協調管理機構，并明確職責。

第九章 附 則

第三十六條 職工因工傷、生育發生的醫療費，按工傷、生育保險的有關規定執行。未參加工傷、生育保險的按原資金渠道解決。

第三十七條 本辦法實施同時，參保單位和職工不再執行原公費醫療和勞保醫療。本辦法實施前在職職工、退休人員的醫療費用(合醫療未終結者)仍按原渠道解決。

第三十八條 離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決，但應加強管理，防止浪費(具體管理辦法另行制定)。

第三十九條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受的醫療補助政策，按省人民政府有關規定辦理。

現有醫療消費水平較高的特定行業(單位)，在參加基本醫療保險的基礎上，可以為職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四十條 職工家屬、普通中、高等院校在校學生暫不納入基本醫療保險，其醫療費用按原辦法妥善解決。

第四十一條 對低收入和家庭生活困難的職工，由于醫療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提供補助。

第四十二條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治所發生的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。

第四十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四十四條 本辦法自頒布之日起實施。本辦法規定與以往其他規定不一致的，以本辦法規定為準