自今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度正式全面實施，引起社會各界對醫(yī)保的關注。記者也接到眾多讀者提問，包括門診選點中的“小點”、“大點”、異地就醫(yī)、參保，等等。究竟市民看病怎樣才更方便更省錢，如何才能更好地享受社會保險醫(yī)療待遇呢?為此，羊城晚報記者根據(jù)收集到的市民關心的熱點問題，請廣州市醫(yī)保局相關人士為讀者答疑解惑。

PArt　1

門診選點問題

案例1：目前新出的職工醫(yī)保普通門診選點政策中提到的“大、小”點，具體是怎樣規(guī)定的呢?

解答：由于職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現(xiàn)為兩點：

一、從4月1日起，新辦理門診選點手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu) ，即“小點”作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);在選定“小點”后，可在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)，即“大點”作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

二、4月1日前已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人，4月1日后仍可在“大點”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，仍可享受45%的報銷待遇。廣州市醫(yī)保局還補充說明，期間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。

案例2：目前新出的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇是怎樣的?

廣州醫(yī)保門診統(tǒng)籌新待遇標準一覽表

險種 人員類別 統(tǒng)籌基金支付比例 統(tǒng)籌金

最高支付限額

基層選定醫(yī)療機構(gòu) 其他醫(yī)療機構(gòu)

常規(guī)待遇 基藥 經(jīng)轉(zhuǎn)診 未經(jīng)轉(zhuǎn)診

職工醫(yī)保 在職職工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，

不滾存、不累計

退休人員

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，

不滾存、不累計

在校學生

其他 60% 66% —— 600元/人·年，

城鄉(xiāng)居民 不滾存、不累計

部分大中專學生 在所在學校統(tǒng)一確定的選定醫(yī) 院普通門(急)診發(fā)生的基本

醫(yī)療費用，由學校按其制度規(guī)

定給予報銷

備注：表格中“基藥”指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準實施國家基本藥物制度的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)，按零差率銷售的甲類基本藥物費用。

案例3：醫(yī)保大小點選點是否要根據(jù)戶籍地選擇，還是可以跨區(qū)選?比如陳芳現(xiàn)在住在天河區(qū)，但戶口在越秀區(qū)，她是選擇目前居住地的醫(yī)院定點，還是要選擇戶籍地越秀區(qū)的醫(yī)院?

解答：本市醫(yī)保參保人普通門診就醫(yī)在辦理普通門診選點手續(xù)時，可根據(jù)本人的實際情況在本市所有定點醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇，不受行政區(qū)劃限制。同時本市醫(yī)保參保人在專科醫(yī)院專科門診就醫(yī)也可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，無需辦理選點手續(xù)。

案例4：張女士在4月1日前已辦理好定“大點”醫(yī)院，但她從未定“小點”醫(yī)院，以后也不打算定“小點”，4月1日后，她是否連“大點”也不能就診?

解答：4月1日后，已經(jīng)辦理“大點”選點手續(xù)，但未辦理“小點”選點手續(xù)的參保人，仍可在“大點”按規(guī)定就醫(yī)并記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例支付，且在選定“小點”前不可變更“大點”。

案例5：本來已定點了大醫(yī)院的，是否要馬上定點小醫(yī)院?看病時才去定“小點”來得及嗎?

解答：可以，參保人可在去看病時直接辦理門診選點手續(xù)，無需專程去醫(yī)院辦理選點手續(xù)。普通門診選點辦理并無時間限制。

案例6：“大小點”醫(yī)院已經(jīng)選定，是否可以變更?

解答：在一個社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理改點手續(xù)。

參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本社保年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

PArt　2

特殊人群關注熱點

——慢性病人、特殊病人、孕產(chǎn)婦

案例1：我父親是廣州市居民醫(yī)保參保人，有高血壓，經(jīng)常去廣東省中醫(yī)院門慢門診開降壓藥，以前每月報銷的額度是100元，從今年起就只有50元。請問這是怎么回事?是因為沒有選“小點”的原因嗎?

解答：按照目前的廣州市居民醫(yī)保政策，度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢的待遇有所調(diào)整，基層報銷70%、其他報銷50%，每月限額一個病種50元，每個參保人最多可選3個病種，與你所指的選“選小點”(普通門診統(tǒng)籌政策)沒有關系。

案例2：我爺爺慢阻肺5年了，在天河區(qū)一家三甲醫(yī)院辦理了慢阻肺的門慢和定點，并且有這家醫(yī)院開具的《診斷證明書》。想問：1、門慢有規(guī)定只能在指定的某一家醫(yī)院開藥才能報銷嗎? 2、定點醫(yī)院和門慢醫(yī)院是否可以不在同一家醫(yī)院? 3、如果想將門慢和定點都轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，是否需要到新選定的醫(yī)院重新做一系列檢查確診后才能申請門慢?

解答：1.參保人在按規(guī)定申辦醫(yī)療保險待遇門診慢性病待遇后，可憑《診斷證明書》到本市任一家醫(yī)療保險指定可開展相應門慢項目的定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應的門慢待遇。

2.參保人可選不同的定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診選定醫(yī)療機構(gòu)和門慢就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)。

3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望選定的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理門診選點手續(xù)，如年度中途需變更普通門診選點的，須符合戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等條件。門慢無需再到新醫(yī)院進行診斷，憑已確認的《診斷證明書》即可享受門慢待遇。

案例3：我因為乙肝在單位附近一家醫(yī)院辦理了門特，但感覺那里的醫(yī)療水平不行，想換家醫(yī)院做門特定點可否?需要什么手續(xù)?

解答：門特選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個社保年度內(nèi)不得變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移、定點醫(yī)療機構(gòu)資格變動等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理變更手續(xù)。需提供如下資料：參保人醫(yī)保卡或社保卡復印件、個人申請(注明改點原因、原選定醫(yī)院和更改后選定醫(yī)院名稱)、原選定醫(yī)院治療效果不理想(原選定醫(yī)院門診病歷資料復印件)、醫(yī)院條件不能滿足病人治療(醫(yī)院證明或由參保人書面申請后醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認)。

案例4：由于在廣州工作，但家在增城，想咨詢下能否在廣州的中山三院定點產(chǎn)檢，但是分娩醫(yī)院定點在增城市婦幼保健院?產(chǎn)檢及分娩醫(yī)院必須是同一家醫(yī)院嗎?

解答：廣州市生育保險參保人在廣州本地產(chǎn)檢分娩，產(chǎn)檢和分娩可以按需要選擇不同的醫(yī)院，如問題中所述的在中山三院產(chǎn)檢，在增城市婦幼保健院分娩，但前提是必須先到您醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險就醫(yī)確認手續(xù)。參保人可攜帶《計劃生育服務證》(原件)(需具同意生育意見并蓋公章)、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預產(chǎn)期的證明的原件、小一寸近期照片1張、《生育保險選擇定點醫(yī)院申請表》(須蓋單位公章)到醫(yī)保機構(gòu)辦理。