小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回基層……為進(jìn)一步深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，引導(dǎo)患者基層首診，今年5月1日起，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策將迎來近10年來首次大幅度調(diào)整。
一、逐步建立多層次大病救助體系
政策：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療救助金(以下簡稱救助金)從開始，每年籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按安徽省非私營單位在崗職工年平均工資(社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù))的0.35%計(jì)算，其中單位繳納0.22%，個(gè)人繳納0.13%，實(shí)行動態(tài)化的繳費(fèi)機(jī)制。
解析：依照新政，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療救助金籌資標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)在8元/人月調(diào)整為14元/人月，其中單位繳納9元/人月，增加了4元/人月，個(gè)人繳納5元/人月，增加了2元/人月，靈活就業(yè)人員每人每月14元。“去年我們試行救助金最高支付限額由15萬元提高至30萬元/人年，救助金支付范圍和比例不變，有100多位參保人已經(jīng)受益。”市人社局副局長喬洪金告訴記者，依照新政，參保人員每月多交幾元錢，如發(fā)生重大疾病，實(shí)際報(bào)銷金額每人每年最高可達(dá)30萬元，這種互助普惠式的補(bǔ)償機(jī)制，無疑可為一些急重癥患者“雪中送炭”，盡最大可能的杜絕“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。
另據(jù)介紹，以后年度，醫(yī)保救助金最高支付限額將視籌資標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)增加，直至上不封頂，此外，視基金運(yùn)行情況，我市還將建立多層次的大病保險(xiǎn)體系。隨著救助金體系的逐步完善，將大大消減疾病給家庭帶來的“經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)”。
二、調(diào)整植入性醫(yī)用材料費(fèi)用自付比例
政策：使用植入性進(jìn)口材料的，先由個(gè)人自付50%，其余50%的費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療費(fèi)用段按規(guī)定結(jié)算;使用植入性國產(chǎn)材料的10%的個(gè)人自付比例不變。
解析：喬洪金告訴記者，隨著國產(chǎn)醫(yī)療器械科技技術(shù)的提高，此類植入性醫(yī)用材料已經(jīng)基本可以滿足普通患者的需求，過度使用進(jìn)口醫(yī)療器材實(shí)質(zhì)上是加重患者和醫(yī)保基金的雙重浪費(fèi)。“基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是保基本，可持續(xù)原則，借鑒省內(nèi)兄弟市的做法，為了引導(dǎo)患者理性醫(yī)療消費(fèi)。今年我們調(diào)整了植入性進(jìn)口材料報(bào)銷比例。患者可以按個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇。”喬洪金說，政策調(diào)整后，植入性進(jìn)口材料的自付比率將由原先的30%增加至50%，而植入性國產(chǎn)材料的個(gè)人自付比例依舊維持原標(biāo)準(zhǔn)。
三、城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌待遇提高
政策：在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)金額在50元以上至500元以內(nèi)的費(fèi)用，基金支付比例由40%提高至50%。
解析：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
2011年我市建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度以來，參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分為累計(jì)金額在50元以上至400元以內(nèi)的費(fèi)用，基金支付比例為40%。
新政實(shí)施后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付上限增加了100元，報(bào)銷比例增加10%，全市63萬居民醫(yī)保參保人員患小病不住院，也可以在家門口的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到225元的醫(yī)保基金報(bào)銷費(fèi)用。
四、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)
政策：職工醫(yī)保參保人員在三級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院治療的，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為1200元和800元，第二次及以上住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1100元和700元。
居民醫(yī)保參保人員在三級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院治療的，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為1200元和600元，第二次及以上住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1100元和500元。
一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變。
職工醫(yī)保及居民醫(yī)保惡性腫瘤(含白血病)患者住院放化療的，第三次及以上住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。
門診特殊病和門診慢性病補(bǔ)助基金起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)保三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次起付標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整為1200元。
解析：“的醫(yī)保數(shù)據(jù)反映，職工醫(yī)保80.56%住院費(fèi)用發(fā)生在三級醫(yī)院，一級醫(yī)院僅占1.54%。呈嚴(yán)重的倒金字塔形態(tài)，一定程度上加重了‘看病難、看病貴’的問題。”喬洪金說，為促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，結(jié)合“新醫(yī)改”的分級診療制度，醫(yī)保基金對參保病人的基金起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人員科學(xué)理性就醫(yī)，既可節(jié)約醫(yī)保基金，又降低了個(gè)人就醫(yī)成本，能較好的發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效益。
此外，居民醫(yī)保惡性腫瘤(含白血病)患者住院放化療的，第三次及以上住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一由原先的400元降低至100元，新政將為居民醫(yī)保的大病患者減輕較為沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保新政省錢實(shí)用指南
有病先去小醫(yī)院
感冒咳嗽等小病優(yōu)先到一級醫(yī)院就醫(yī)，因?yàn)槁毠めt(yī)保和居民醫(yī)保在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院治療的“門檻費(fèi)”，依舊維持原有的400元和300元標(biāo)準(zhǔn)，享受到的醫(yī)保報(bào)銷比例將也較二級及以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)高至少4個(gè)百分點(diǎn)。
可申請會診轉(zhuǎn)診
今年我市將完成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法修訂工作，鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
從事臨床工作累計(jì)5年以上的醫(yī)生，在備案注冊簽訂協(xié)議后，可選擇2至3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，在醫(yī)聯(lián)體暨醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部還將進(jìn)一步簡化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批手續(xù)，擴(kuò)大執(zhí)業(yè)點(diǎn)。
如果在這種情況下，患者在小醫(yī)院依舊尋覓不到預(yù)期的“大醫(yī)生”，還可以要求指定專家會診或?qū)嵭须p向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)療。
普通門診統(tǒng)籌莫小覷
采訪中，記者了解到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是我市63萬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員的“盲點(diǎn)”，大部分市民有病后的第一選擇是到大醫(yī)院看病拿藥。
據(jù)了解，目前，我市共有26家可以提供普通門診統(tǒng)籌的基層社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。業(yè)內(nèi)人士建議，市民可以在大醫(yī)院看病后，前往居住地附近的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或接受診療，可以報(bào)銷225元的醫(yī)療費(fèi)用。
