《全國醫院醫療保險服務規范》近日發布,全面宣告從醫院層面抓起的醫保精細化管理工作全面拉開。相應地,以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展也拉開序幕。如衛寧軟件先是重慶分公司加強位于川渝地區的醫療、社保業務的布局力度,隨后又拿下山西省醫保中心省級醫保控費平臺建設合同。

醫院主動控費

醫院以往對醫保基金的管理態度相對被動,隨著《規范》落地,過去迫于醫保管理部門要求而被動控費的醫院,將轉變態度積極主動進行醫保控費。

《規范》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度,要求定點醫療機構成立由院領導負責的醫療保險管理委員會,建立健全醫療保險管理體系,形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡,設立與醫療保險管理任務相適應,與本單位醫療行政管理部門平行的獨立的醫療保險管理部門。

《規范》強調,對于醫保費用管理和醫保基金的使用,要建立在合理的基礎之上,倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下,優化衛生資源配置。在醫院的醫療管理制度中,要以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手,監督醫療質量和醫保費用相關情況,不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時,讓患者得到更規范、更合理的治療,利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

人社部醫療保險司司長姚宏此前指出,醫療保險的“好日子”已經結束。隨著全民醫保目標的逐步實現,大規模、粗放式的擴面已無空間,基金收入增幅大幅下降,但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進內涵式建設和發展。

業內人士分析,如果醫院乃至醫生均有意識地進行費用控制,那么醫院用藥結構將真正出現大地震,對各類產品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈,尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個沖擊的進程會隨著醫院控費規則的建設而緩慢推進,但對企業產品結構調整或產品研發而言,時間是極其緊迫的。

信息化為控費添翼

以信息化手段進行醫保控費,普遍被認為是未來的大趨勢。在全國醫保基金趨緊的大背景下,以各大公司在各大醫院HIS系統數據庫為基礎的控費平臺,將為醫保基金帶來更精細化的管理能力。

業內人士指出,通過信息化系統進行控費,能夠對每一例診療流程的規范程度以及處方的合理性進行檢查,從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外,醫保經辦機構由于人力有限,不可能對每一單診療流程進行細致的審核,通過