深圳醫保有點不合理?社保局：正在制定新方案

“參保人到定點醫保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫生開處方?”“醫保納入個人賬戶比例能否提高?”“稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫保，能否擴大醫保藥品目錄和診療項目?”“深圳目前醫保結余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”

近日有網友在深圳某網站以《深圳醫保，不得不說的話》為題對部分醫保政策提出了質疑和改進建議，市人力資源和社會保障局對網友的問題一一進行了回復。

據了解，深圳目前對于藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求;建立地方補充醫療保險制度，使得參保人可比國內其他城市的參保人多享受數百種地方補充醫保藥品目錄;門診大病待遇擴展到全病種，參保人的醫保待遇近年不斷提高。此外，我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫療保險方案，參保人使用的基本醫保目錄外的昂貴的自費藥品，有望逐步通過商業補充保險給予報銷。

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藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求

“參保人到定點醫保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫生開處方?”在《深圳醫保，不得不說的話》中，網友第一個問題就是“希望能對憑處方到藥店買處方藥的規定進行修訂。”

市人力資源和社會保障局醫保處相關負責人表示：“藥品是特殊商品，一般人對藥品的治療適應癥、功能主治、危害毒性等知識欠缺，沒有醫生指導下的自我藥療行為存在一定的風險，因此世界各國對于個人自主購藥都是有嚴格規定的。”

因此，我市醫保政策鼓勵“先就醫，再購藥”，規范“未就醫，就購藥”。具體規定是：一、參保人在定點零售藥店購買處方藥，必須嚴格按照國家規定持醫生處方。參保人持有醫生處方可在定點零售藥店購買處方藥，只要個人賬戶的余額足夠支付當次藥費即可，個人賬戶無最低積累額的要求;二、參保人沒有醫生處方，自行在定點零售藥店購買非處方藥，其個人賬戶余額應超過最低積累額。

為什么要對無醫生處方自行購買非處方藥行為，設定個人賬戶最低積累額?市人力資源和社會保障局醫保處相關負責人解釋說，我國的基本醫療保險制度形式之一是“統賬結合”，即設立大病統籌基金和個人賬戶基金來為參保人提供基本醫療保障。個人賬戶主要用于支付小額醫療費用(門診普通醫療費用)，大病統籌基金主要用于支付大額醫療費用(住院醫療費用)。個人賬戶雖然在名義上歸屬“個人”，但并不是個人可以隨意支配的儲蓄賬戶，因此參保人使用時也應符合醫療保險制度的規定，做到不患病的時候個人賬戶逐步積累，患病的時候個人賬戶有錢支付醫療費用。

此外，我市個人賬戶與統籌基金之間有通道，有必要對個人賬戶自主購藥適當約束。該負責人說：“1996年起，我市在個人賬戶和大病統籌基金之間建立通道。參保人個人賬戶用完，個人先自付一定金額，之后可以享受大病統籌基金高比例報銷的待遇。目前統籌基金對門診超支費用的報銷比例為70%，70歲以上參保人員80%。該政策大大提高了門診保障水平，但對個人賬戶的監管提出更高要求。”

醫保納入個人賬戶比例能否提高?

按現行政策，我市醫保繳費是個人按照繳費工資的2%繳，單位按照6.2%繳，其中只有5%到5.6%計入個人賬戶余額，剩下的2.6%到3.2%被納入醫保統籌基金。網友認為“納入統籌基金的比例太高，普通參保人難以享受到，醫保納入個人賬戶比例能否提高?”

市人力資源和社會保障局醫保處相關負責人回應稱：目前我市在職職工參加基本醫保一檔的繳費比例為用人單位6%，個人2%，劃入個人賬戶基本原則是年齡大，劃入個賬的比例高。具體比例如下：45歲以下5%劃入個賬，45歲以上5.6%劃入個賬。因此按照這個比例計算，45歲以下在職職工劃入個賬的比例占其當月繳交基本醫保費的62.5%，45歲以上在職職工劃入個賬比例占其當月繳交基本醫保費的70%。社會醫療保險是一種互助共濟的保障制度，而最能夠發揮風險分擔功能的是統籌基金而非個人賬戶。

該負責人說：“從上述數據可見，我市參加基本醫保一檔的職工當月繳交的醫保費中，大部分進入了個人賬戶，只有少部分進入統籌基金。而實際上，個人賬戶的保障作用是有限的，大部分的醫療費用仍然是通過統籌基金提供保障的。住院費用中90%由統籌基金支付，門診費用中統籌基金也發揮了重要的作用：我市醫保政策規定，一個醫保年度內個人賬戶使用完畢后個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由統籌基金支付70%。此外，基本醫保一檔參保人門診大型醫療設備檢查的合規費用中統籌基金支付80%，門診大病人員的特定門診醫療費用統籌基金最高支付90%，基本醫保一檔參保人社康發生的合規費用中統籌基金支付30%。”

他說，考慮到個人賬戶的實際使用效果及在管理中出現的種種問題，已有專家提出取消個人賬戶。因此個人賬戶的劃入比例應維持在合理范圍，不應一味追高，否則社會醫療保險將因統籌基金不足而喪失互助共濟的保障功能。

昂貴自費藥有望通過商業補充險報銷

針對網友提出的“醫保藥品目錄和診療項目目前太狹隘，稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫保，能否擴大醫保藥品目錄和診療項目?”市人力資源和社會保障局醫保處相關負責人說，按照國家規定，基本醫保目錄由國家統一制定，各省可以在小范圍內進行增補，各市均無對目錄的調整權限，應嚴格執行國家和省制定的醫保目錄。對于層出不窮的新藥，國家和省無法做到實時篩選增補，只能在每次目錄調整時進行統一增補。

多年來，我市建立了地方補充醫療保險制度，有地方補充醫療保險藥品和診療目錄，使得參保人在享受國家規定的基本醫療保險藥品目錄的基礎上，可比國內其他城市的參保人多享受數百種地方補充醫保藥品目錄。對于沒有被基本醫保目錄納入的療效確切、群眾有需求、醫保基金能夠承受的藥品和診療項目，通過納入我市地補藥品和診療目錄的方式給予解決。比如近期我市就將赫賽汀等5種治療惡性腫瘤的自費藥品納入地補藥品目錄。

該負責人透露，國家已經對于重特大疾病的保障問題做出了制度設計，要求各地建立重特大疾病補充醫療保險制度，通過購買商業保險的方式，來解決基本醫保目錄外的高額醫療費用保障問題。我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫療保險方案，參保人使用的基本醫保目錄外的昂貴的自費藥品，有望逐步通過商業補充保險給予報銷。

門診大病待遇擴展到全病種

網友提出：“深圳目前的門診大病才包含7種，深圳目前醫保結余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”

對此，市人力資源和社會保障局醫保處相關負責人表示，2011年之前，我市將門診大病分為兩類：第一類門診大病包括高血壓、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14種;第二類門診大病包括慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術后(抗排異反應治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等。

2011年后，我市將第一類門診大病待遇擴展到全病種和基本醫保一檔全體參保人，即取消了第一類門診大病病種的認定，基本醫保一檔參保人一個醫保年度內只要個人賬戶不足支付后個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，均可享受超過部分由統籌基金支付70%(70歲以上人員支付80%)的待遇。這不是取消門診大病待遇，而是在保留原有待遇的基礎上將受益面擴大;目前我市保留了原第二類門診大病的管理方式，并將原第二類門診大病的病種范圍擴大，在原有病種基礎上，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內良性腫瘤等4類的專科門診治療費用納入門診大病待遇。

因此，我市門診大病待遇是逐步提高的。這也意味著除了7種“門診大病”，慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等慢性病，看門診的時候個人賬戶的錢用完了，費用超過我市上年度在崗職工平均工資5%的(目前這一“門檻”是3131元)，可以享受70%的社保記賬。