異地醫(yī)療改革時間表出爐：明年基本實現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算

異地就醫(yī)報銷難題，有望在未來兩年得到實質(zhì)性緩解。

12月25日，由人社部、財政部及衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)正式對外公布。根據(jù)文件要求，將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算，在此基礎上，將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

“目前各地醫(yī)保報銷政策不一樣，在現(xiàn)有的統(tǒng)籌層級下，要先實現(xiàn)異地醫(yī)保即時結(jié)算難度不小。”衛(wèi)計委內(nèi)部人士曾在接受 《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時直言。

對此，《意見》明確提出，將著手提高統(tǒng)籌級別，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

省內(nèi)異地住院費直接結(jié)算

《意見》明確，，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

據(jù)人社部醫(yī)療保險司負責人介紹，目前有部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算。此外，異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。

《每日經(jīng)濟新聞》記者從《意見》中獲悉，此次提出的分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。

“之所以強調(diào)分層次推進異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就。”人社部醫(yī)療保險司負責人表示，應避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

根據(jù)《意見》，異地安置退休人員將成為跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群。人社部醫(yī)療保險司負責人稱，按照規(guī)定，支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的 “三目錄”范圍，這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔;其次，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。

根據(jù)人社部的表述，優(yōu)先解決異地安置退休人員跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，是因為這部分人 “普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的‘跑腿’和‘墊支’問題對他們影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切。”

統(tǒng)籌層級待提高

事實上，不僅異地安置退休人員，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算的問題也由來已久，之所以一直未能完全打通，統(tǒng)籌級別較低是其關鍵原因。

一名衛(wèi)計委內(nèi)部人士曾對《每日經(jīng)濟新聞》記者直言，“由于各地的醫(yī)保報銷政策不一樣，并且具體到省級、市級乃至縣級，醫(yī)保報銷政策都有差異。在現(xiàn)有的統(tǒng)籌層級下，要先實現(xiàn)異地醫(yī)保即時結(jié)算難度不小”。

針對上述積弊，此次三部委在《意見》中明確表態(tài)，將“完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算”。

下一步，三部委將以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

此外，對于已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)，要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)職責，落實分級管理責任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。

“異地就醫(yī)問題主要是參保(合)人員醫(yī)保費用結(jié)算的問題。推動基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，是健全基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，現(xiàn)在我們的思路，依舊是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了之后，再擴大結(jié)算范圍”。上述衛(wèi)計委內(nèi)部人士對記者說。

根據(jù)記者了解，從2013年初開始，我國已有重慶、海南、陜西和安徽等多個省份先行試水異地醫(yī)保即時結(jié)算。

目前的進展是，全國已經(jīng)有80%以上的職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，海南、西藏等地已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。除此之外，新農(nóng)合依舊以縣級統(tǒng)籌為主。3項基本醫(yī)保制度都已經(jīng)基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的就醫(yī)即時結(jié)算，全國醫(yī)保統(tǒng)籌步伐明顯加快。

同時，通過建立省級結(jié)算平臺，積極推進省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。新農(nóng)合90%的縣(市、區(qū))，以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在多個省(市)已經(jīng)實現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地正在通過多種方式開展探索。

不過，有分析人士直言，我國所有的社會保障體系都是屬地管理。“目前的社會保障體系統(tǒng)籌層級太低，到目前為止有很多省份的統(tǒng)籌層級還是在地市級，盡管有些省份已經(jīng)統(tǒng)籌到省一級，但是這與人口在全國范圍內(nèi)流動的現(xiàn)實有著巨大反差”。

下一步，在醫(yī)保政策和待遇不統(tǒng)一的問題上，有關部委還將盡快統(tǒng)籌各地區(qū)制定的基本醫(yī)療保障政策，克服差異化的影響，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療服務和藥品報銷目錄、報銷水平、結(jié)算方式等，為推進異地就醫(yī)即時結(jié)算和費用監(jiān)管排除障礙。

關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見

人社部發(fā)〔2014〕93號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務)廳(局)、衛(wèi)生計生委：

2009年《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復雜，異地醫(yī)療服務監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算(以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算)工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，提出以下意見：