白城醫(yī)保新政策

文件較長，小編截取與白城市民相關(guān)信息如下：

【統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)】

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

1.繳費基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，單位繳費基數(shù)為本單位職工個人繳費基數(shù)之和。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數(shù);高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數(shù);無法認(rèn)定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數(shù)做為繳費基數(shù)。

2.繳費比例：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的單位，單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%;參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數(shù)，繳費率為4.2%，不建個人賬戶。

3.繳費年限：城鎮(zhèn)職工達(dá)到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。自2001年1月1日以后，基本醫(yī)療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于15年。參保人員繳費年限達(dá)到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關(guān)系存續(xù)期間的醫(yī)療保險費。補繳后仍沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員可按退休上一年的繳費基數(shù)的6%，一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，不計入個人帳戶。

靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費年限沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，按達(dá)到退休年齡時上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

外地調(diào)入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達(dá)到法定退休年齡的，轉(zhuǎn)入前的繳費年限與轉(zhuǎn)入后的繳費年限合并計算。

實行市級統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過在職職工總數(shù)30% 以上的，超過部分人員應(yīng)由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費的6% ，按月繳納的風(fēng)險儲備金繼續(xù)保留。市級統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規(guī)定執(zhí)行。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

實行市級統(tǒng)籌后，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為成年人每人每年510元，其中個人繳費190元，學(xué)生兒童每人每年360元，個人繳費40元。政府補助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區(qū))各級財政具體補助標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各項補助不能重復(fù)享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。

省調(diào)整居民保險繳費及補助標(biāo)準(zhǔn)時，隨省文件適時調(diào)整。

三、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨繳費)，建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。

五、城鎮(zhèn)職工生育保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(白政發(fā)〔2015〕5號)文件規(guī)定執(zhí)行。

【統(tǒng)一待遇支付水平】

一、基本醫(yī)療保險待遇。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可享受統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

二、基本醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

(1)個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費基數(shù)的2.5%計入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數(shù)的2.8%計入，上述兩項均含個人繳納的2%，達(dá)到享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的退休(職)按本人上年度平均退休費的3% 計入。

(2)個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承、繳納職工補充醫(yī)療保險費，除醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用;參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應(yīng)由個人支付的住院醫(yī)療費用;符合政策規(guī)定的其他費用。

(3)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的參保職工，年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元，年內(nèi)再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉(zhuǎn)診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(4)最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r適時調(diào)整。

(5)支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

使用乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目的，由個人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。

(6)報銷時限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費而導(dǎo)致職工醫(yī)療費不能報銷的，由用人單位自行負(fù)責(zé)支付，不得從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級以下醫(yī)療機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、800元、1100元。

(2)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計最高支付限額為16萬元。

(3)住院基金支付比例。

在一級以下醫(yī)療機構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

在一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到3萬元(含3萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時備案的住院醫(yī)療費，報銷比例按當(dāng)?shù)叵鄬?yīng)的同級定點醫(yī)療機構(gòu)和費用分段支付比例降低10個百分點。

使用乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目的，由個人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。

參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費支付限額參照白城市職工生育保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費按本方案規(guī)定相應(yīng)居民住院報銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應(yīng)住院報銷比例相同。

(4)待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員(含在校學(xué)生和少年兒童)，須按自然年度連續(xù)繳費。每年1月1日開始至當(dāng)年的6月30日止一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費，待遇享受期限為當(dāng)年7月1日起至下年度6月30日止。超過規(guī)定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設(shè)置30天等待期，中斷繳費超過一年的應(yīng)補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設(shè)置60天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內(nèi)繳費的可繳納當(dāng)年費用，并在待遇享受期間內(nèi)設(shè)置90天等待期。對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在60天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的不設(shè)置等待期，超過60天的設(shè)置90天等待期。中斷繳費期間和等待期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

(5)報銷時限。居民醫(yī)療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時限不得超過下年度12月31日前。

3.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

職工補充醫(yī)療保險由市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險公司為保險人承辦。商業(yè)保險公司應(yīng)按照不低于《白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》(白政發(fā)〔2015〕13號)文件規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4.城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

(1)保障標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，對需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。

(2)補償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)為9600元(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算，補償基數(shù)不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。

(3)支付比例。支付比例分段遞增，補償基數(shù)以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。

(4)支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。

(5)城鎮(zhèn)居民大病保險補償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當(dāng)年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。

5.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內(nèi)瘺形成術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種手術(shù)類治療病種。

門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內(nèi)膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內(nèi)膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。專科定點醫(yī)院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結(jié)核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。

(2)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療,具體支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)與相應(yīng)住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。