關(guān)于調(diào)整血友病基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

寧人社〔2015〕6號

各區(qū)人力資源和社會保障局、各有關(guān)單位:

為進(jìn)一步提升我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平,切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān),經(jīng)研究決定對我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)血友病的相關(guān)政策做以下調(diào)整:

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)參保人員,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)血友病診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“指定醫(yī)院”)確診為血友病(遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),并在指定醫(yī)院實(shí)施相應(yīng)檢查和替代治療的,可享受血友病門診醫(yī)療待遇。

替代治療是指使用“凍干人凝血因子Ⅷ”、“重組人凝血因子Ⅷ”、“凍干人凝血酶原復(fù)合物”和血漿、冷沉淀物等進(jìn)行治療。

二、血友病門診醫(yī)療待遇

(一)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例。職工醫(yī)保在職人員為85%,退休人員為90%;居民醫(yī)保老年居民和其他居民為80%。

(二)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。按照血友病輕型、中型、重型的不同,每自然年度支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。

(三)學(xué)生兒童及大學(xué)生的血友病門診醫(yī)療待遇,仍按現(xiàn)行門診大病的規(guī)定執(zhí)行。

(四)取消職工醫(yī)保門診慢性病中的血友病病種。

三、參保人員經(jīng)指定醫(yī)院確診專家診斷為血友病,辦理門診醫(yī)療待遇準(zhǔn)入手續(xù)后,可選擇一家指定醫(yī)院實(shí)施替代治療。指定醫(yī)院原則上一年內(nèi)不可變更。

四、參保人員在本人所選指定醫(yī)院發(fā)生的血友病門診醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)由個人支付的,由參保人員與醫(yī)院直接結(jié)算;應(yīng)由醫(yī)保基金支付的,由市社會保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定與醫(yī)院結(jié)算。

五、已辦理血友病門診醫(yī)療待遇準(zhǔn)入手續(xù)的參保人員,因血友病住院,免住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

六、強(qiáng)化服務(wù)管理

(一)建立談判協(xié)商機(jī)制。市社會保險(xiǎn)管理中心與藥品供應(yīng)商通過談判簽訂藥品讓利協(xié)議。讓利部分可通過慈善捐贈藥品等方式實(shí)現(xiàn)。

(二)建立定點(diǎn)醫(yī)療制度。符合衛(wèi)生部門血友病診療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可申請作為我市醫(yī)療保險(xiǎn)血友病診療的指定醫(yī)院,與市社會保險(xiǎn)管理中心簽訂服務(wù)協(xié)議。

指定醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議和衛(wèi)生部門規(guī)定的血友病診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),切實(shí)提高對血友病的診斷治療服務(wù)水平。

(三)建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。醫(yī)療保險(xiǎn)血友病確診專家須具備江蘇省血友病治療專家組成員資質(zhì)。血友病醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參保患者提供全過程的醫(yī)療服務(wù),包括確定治療方案、評估、處方和隨診跟蹤等;為參保患者辦理慈善援助項(xiàng)目的申請。血友病患者在非本人指定醫(yī)院就診,或非責(zé)任醫(yī)師的診療,不享受血友病門診醫(yī)療待遇。責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)療行為納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師考核并實(shí)行動態(tài)管理。

六、本通知自1月1日起執(zhí)行。江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)職工醫(yī)保按本通知執(zhí)行。

南京市人力資源和社會保障局

1月17日