為進一步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》和省衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳、農(nóng)業(yè)委員會、中醫(yī)藥局《關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，結(jié)合宿遷實際，制定《宿遷市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
一、基本原則和工作目標
基本原則：基金籌集實行個人繳費、社會資助、政府扶持;基金管理實行市區(qū)(包括宿豫區(qū)、宿城區(qū)、宿遷經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市湖濱新城、蘇宿工業(yè)園區(qū))統(tǒng)籌和縣統(tǒng)籌;基金使用實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;運作過程堅持公開、公平、公正。
工作目標：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口覆蓋率達98%以上，其中救助對象人口覆蓋率達100%;基金年度結(jié)余率控制在10%以內(nèi)，累計結(jié)余率控制在20%以內(nèi)。
二、參合對象
參合對象為我市范圍內(nèi)的所有農(nóng)村居民(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)中沒有享受城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民)。實行以戶為單位，全員參合。
三、籌資標準
新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平為每人每年150元，其中參合人員每人每年繳費30元，各縣(區(qū))在爭取省級財政給予參合人員補助的基礎(chǔ)上，由縣(區(qū))財政按參合人員每人每年150元標準配齊。低保戶、五保戶、特困戶自籌部分由縣(區(qū))民政部門在醫(yī)療救助基金中全額劃轉(zhuǎn)。
四、就醫(yī)及轉(zhuǎn)診
(一)全市所有一級及以上醫(yī)療機構(gòu)，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定，經(jīng)市、縣衛(wèi)生行政部門批準并與市、縣合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議的，均可作為市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。具備條件地區(qū)的門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室，經(jīng)市、縣衛(wèi)生行政部門批準，可以開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償試點。市區(qū)所有參合人員可在市區(qū)所有參合醫(yī)療機構(gòu)中自主擇醫(yī);縣參合人員可在所在縣內(nèi)所有參合醫(yī)療機構(gòu)自主擇醫(yī)，需向縣外轉(zhuǎn)診的，一律先向南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診或向上海東方醫(yī)院宿遷分院(特指心血管和骨科疾病)轉(zhuǎn)診。
縣(區(qū))參合人員需轉(zhuǎn)診市外治療的，須經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院或上海東方醫(yī)院宿遷分院(特指心血管和骨科疾病)出具書面證明，并經(jīng)市合管辦審核同意后方可轉(zhuǎn)往市外省級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
(二)危、急、重病人可先轉(zhuǎn)診，3個工作日內(nèi)補辦手續(xù);轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)診需重新辦理。
五、補償范圍及標準
(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的補償分定額補償和按比例補償。
(二)在一級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，用藥范圍依據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄(修訂版)》執(zhí)行;在門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室就診，用藥范圍依據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄(修訂)》執(zhí)行。
(三)門診補償標準。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))參合醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)市、縣(區(qū))衛(wèi)生局批準試點的門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室門診藥費按30%比例補償，其中門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室門診藥費每人每年補償最高限額30元。其它市內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)費用不予補償。
(四)住院補償標準。在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、市內(nèi)三級醫(yī)院、市外省級以上醫(yī)院住院起報點分別是0元、200元、500元、1000元，補償標準實行全年累計分段按比例補償，即：500元以內(nèi)部分補償30%，501—10000元以內(nèi)部分補償70%;10001-30000元部分補償75%;30001元以上部分補償80%。
參合人員在各級參合醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照以上分段按比例補償。其中一級醫(yī)院按應(yīng)補標準的100%執(zhí)行，二級醫(yī)院按應(yīng)補標準的90%執(zhí)行，市內(nèi)三級醫(yī)院按應(yīng)補標準的80%執(zhí)行，市外省級以上醫(yī)院按應(yīng)補標準的65%執(zhí)行。參合人員如果在年度內(nèi)住院兩次以上的，只設(shè)置一次起報點。
(五)門診特殊病種。參合人員患腎病綜合癥、慢性乙肝合并肝硬化、再生障礙性貧血，在本市內(nèi)就醫(yī)沒有住院而發(fā)生的醫(yī)藥費用，按照70%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為20000元;參合人員患惡性腫瘤、尿毒癥，在本市內(nèi)就醫(yī)沒有住院而發(fā)生的醫(yī)藥費用，按照70%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為30000元;參合人員患糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型)，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診，所發(fā)生的降血糖門診醫(yī)藥費用按照60%的補償標準每季度集中補償一次，每人每年補償限額1000元。以上門診特殊病種在市外醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，不予補償。
沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣由縣合管辦依據(jù)患者病歷記錄和實際發(fā)生費用情況進行補償，市區(qū)參合人員門診特殊病種費用由市區(qū)參合醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的患者病歷記錄和實際發(fā)生費用情況進行補償。
(六)孕產(chǎn)婦住院分娩按本《辦法》規(guī)定分段按比例補償。孕期到醫(yī)療保健機構(gòu)建卡并進行產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦，在開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、實行住院分娩限價的醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩達3天以上的，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助之后，補償所得不足300元的，按定額300元補償。產(chǎn)前篩查每例補償40元。當年出生的新生兒如發(fā)生醫(yī)藥費用可掛靠其母親名下申請補償。
(七)全市傳染病人住院費用按現(xiàn)行規(guī)定標準補償后，對病人自費住院費用再補償50%。市區(qū)傳染病住院病人由市傳染病防治中心統(tǒng)一集中收治，按規(guī)定補償。市區(qū)其它醫(yī)療機構(gòu)不得收治傳染病住院病人。
(八)補償封頂線。新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用每人每年累計補償限額為12萬元。其中，住院費用為9萬元、門診費用為3萬元。
(九)將創(chuàng)傷性整容、兔唇、病理性畸形矯治費用列入補償范圍。
(十)參合人員在住院期間作下列特殊項目的檢查和治療，所發(fā)生費用按35%比例補償：
1.應(yīng)用CT、核磁共振;
2.立體、定向放射裝置(γ-刀，X-刀);
3.超聲乳化治療白內(nèi)障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電極介入治療、心臟激光打孔、抗腫瘤免疫治療和快中子治療項目。
六、不予補償范圍
在就醫(yī)過程中發(fā)生的下列費用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍：
(一)參合人員使用目錄外藥品發(fā)生的費用不予補償。參合醫(yī)療機構(gòu)對參合人員使用目錄外藥品費用比例應(yīng)予以控制。門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室必須全部使用目錄內(nèi)藥品，一級醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品費用不超過5%，二級醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品費用不超過10%，三級醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品費用不超過15%。參合醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品必須事先告知并征得參合人員或其直系親屬簽字同意。
(二)在各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高等病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復(fù)性醫(yī)療的費用。
(三)未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用。
(四)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、醫(yī)療事故(糾紛)、工傷及計劃生育所需的一切費用。
(五)掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術(shù)附加費、中藥煎藥費、就醫(yī)差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食(營養(yǎng))費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔(dān)架費、空調(diào)(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。
(六)各種減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、白發(fā)等)的費用;隆鼻、隆胸、改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、矯治牙列不整、治療色斑牙、配眼鏡、治療近視，以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費用;使用助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等的費用。
(七)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預(yù)測費用，商業(yè)醫(yī)療保險費、體療費、男女不育、性功能障礙的檢查治療費等。
(八)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費用;住超標準病房，其超過普通床位標準的費用。
(九)在就診過程中進行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內(nèi)置放材料的，所發(fā)生的費用不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍。
七、補償辦法
(一)參合人員在市內(nèi)參合醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時需提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療證(卡)，住院時需提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療證(卡)、身份證原件及復(fù)印件，門診藥費及住院費用實行現(xiàn)場結(jié)報。
(二)參合人員在市外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員材料由縣合管辦審核并辦理補償手續(xù);市區(qū)參合人員材料由市合管辦審核并辦理補償手續(xù)。
1.參合人員在申請補償時需提供下列資料：新型農(nóng)村合作醫(yī)療證(卡);身份證原件及復(fù)印件;南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院或上海東方醫(yī)院宿遷分院出具的轉(zhuǎn)診意見;市合管辦同意轉(zhuǎn)市外住院治療批準表;就診醫(yī)院開具的有效票據(jù)(原件)、電腦打印的住院費用結(jié)算清單和出院小結(jié)。
2.外出打工或長期居住在市外的參合人員在外就醫(yī)申請補償時需提供下列資料：新型農(nóng)村合作醫(yī)療證(卡);身份證原件及復(fù)印件;長期居住地村(居)委會或工作單位證明;就診醫(yī)院開具的有效票據(jù)(原件)、電腦打印的住院費用結(jié)算清單和出院小結(jié)。
(三)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦應(yīng)將醫(yī)療費用補償情況按月在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行公示。市區(qū)參合醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)將市區(qū)參合人員住院補償情況按月進行公示。
八、基金管理與監(jiān)督
(一)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入縣財政社保資金專戶管理，縣合管辦單獨建賬、專款專用，結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用。市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入市財政社保資金專戶管理，市合管辦單獨建賬、專款專用，結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用。
(二)在基金籌集過程中，嚴禁搭車收費，嚴禁擅自改變籌資標準，嚴禁為未參合人員墊資，嚴禁發(fā)生賬實不符現(xiàn)象，嚴禁截留、擠占、挪用基金。
(三)參合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向所在地的市、縣合管辦繳納服務(wù)履約保證金，市、縣合管辦對參合醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議扣除保證金，扣除的保證金用于市、縣合管辦正常運行支出。
(四)參合人員以欺騙手段套取補償費用的，除追回所領(lǐng)取的補償款外，還要取消其當年按規(guī)定享受補償?shù)馁Y格。
(五)市區(qū)、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況接受市衛(wèi)生、財政部門的監(jiān)督檢查，市審計部門進行審計監(jiān)督。
九、附則
(一)本《辦法》自1月1日起施行。《宿遷市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。此前新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定與本《辦法》不一致的，以本《辦法》為準。
(二)本《辦法》由市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。
