廣州居民“大病醫(yī)保”新政2015全面解讀

從今年9月起，廣州居民“大病醫(yī)保”新政將正式啟動，標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民都將可享受重大疾病治療費用的“二次報銷”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進行報銷?新政的出臺讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負(fù)責(zé)制定和出臺該新政的廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人，專門對這一正在征求公眾意見的新政進行了權(quán)威解讀。

問：“大病”指的是什么?

并非指特定病種

昨天，記者在走訪廣州多家醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對“大病醫(yī)保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門慢、門特等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?

對此，廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時，對于所發(fā)生的大額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再次予以報銷。根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(每年1月1日~12月31日)內(nèi)，參保人住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，參保人全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%;個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬元。參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。

問：“大病”怎樣報銷?

出院時一并結(jié)算

采訪中有不少參保人提出，“大病醫(yī)保”需要另外參保嗎?符合二次報銷條件的參保人需要通過怎樣的手續(xù)進行報銷?

對此，醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費負(fù)擔(dān)。也就是說，今年9月起，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人(這部分參保人已經(jīng)參加了重大疾病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險)外，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人和新農(nóng)合參保人都將納入“大病醫(yī)保”的范圍，參保人無需另外參保。

此外，對于即將在9月份開始實施的廣州大病醫(yī)保新政，廣州市人社局、醫(yī)保局計劃引入商業(yè)保險機構(gòu)來承辦。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需遵循規(guī)范的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，每一承辦期3年。在每個保險年度，以市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險機構(gòu)。

此外，該負(fù)責(zé)人表示，為方便參保人報銷，大病醫(yī)保仍計劃采用一站式結(jié)算，即病人在出院結(jié)算時，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)即可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保等醫(yī)保政策進行醫(yī)療費用的報銷結(jié)算，參保人無需到各區(qū)醫(yī)保局等機構(gòu)另外進行報銷申請。

問：“過渡期”患大病怎么辦?

與明年額度合并

據(jù)了解，目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實施了大病保險，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動大病保險。根據(jù)省要求，今年全省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實施或?qū)⒂谀陜?nèi)實施這項制度，因此，廣州市計劃于今年9月起先實施城鎮(zhèn)居民大病保險，明年全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

那么，在提前實施的計劃中，就產(chǎn)生了4個月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對呢?對此，醫(yī)保處的負(fù)責(zé)人表示，對于“過渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即9月1日至12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人自付醫(yī)療費用與其度個人自付醫(yī)療費用合并計算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險待遇。

多大的醫(yī)療費用算“大病”?

根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，參保人全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%;個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%，最高支付限額為12萬元。

根據(jù)測算，醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬元。也就是說，在，參保人全年累計超過18.28萬元的費用，或者個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，都可享受大病醫(yī)保報銷。

保險案例

醫(yī)療費15萬 自己出3.6萬

以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在因患惡性腫瘤在廣州市三級醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用達15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費用9.69萬元，城鄉(xiāng)大病保險報銷費用1.7萬元，兩項合計為11.39萬元。參保人個人負(fù)擔(dān)為3.61萬元。也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計算，該在校學(xué)生個人只需要負(fù)擔(dān)3萬多元。

【解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政】

除了大病醫(yī)保外，本次征求社會公眾意見的醫(yī)保新政中，整合了現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政由于其影響人群廣泛、調(diào)整內(nèi)容較多，也引發(fā)了廣大參保人的關(guān)注。其中，對于醫(yī)保新政在繳費、待遇等方面的問題，市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人也通過媒體進行了解讀。

老年參保人無法自行提升待遇

記者了解到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政中，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三類參保人以及新農(nóng)合參保人的繳費額度和醫(yī)保待遇進行了統(tǒng)一，預(yù)計從明年開始，469萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將統(tǒng)一執(zhí)行152元/年的繳費標(biāo)準(zhǔn)。相比起現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保繳費標(biāo)準(zhǔn)，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業(yè)居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對于現(xiàn)行的新農(nóng)合參保人來說繳費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度并不大。

然而，繳費標(biāo)準(zhǔn)的降低，隨之而來的可能是醫(yī)保待遇的降低，這對于廣州約10萬的老年居民參保人來說，影響可能更大，具體表現(xiàn)為原來每人每月100元的門診待遇報銷額度將下調(diào)至600元/年，而每人每月門診慢性病每病種100元藥費報銷下調(diào)至50元，也就是說，老人家每月看病的報銷待遇或?qū)⒃庥?ldquo;驟降”。

對此，在采訪中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對今后的醫(yī)療費用產(chǎn)生了擔(dān)憂。家住荔灣區(qū)的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過門診定點和門慢等醫(yī)保報銷后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實施，平時僅靠兒女接濟的何伯表示生活將更加“難捱”。

對此，醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，由于繳費標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

而有參保人提出，今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人有沒有途徑自行選擇繳多費用享受高待遇?該負(fù)責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策將實施統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇享受。因此，現(xiàn)有的“老年居民”參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實現(xiàn)轉(zhuǎn)移，“非從業(yè)人員”則可以通過選擇轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。

學(xué)生看病須先到基層醫(yī)院首診

如何引導(dǎo)市民看病首選“基層首診”?醫(yī)保報銷比例將成為重要的調(diào)節(jié)“杠桿”。此前，廣州出臺的《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》中提出，廣州將擴大醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)基層首診。

為配合廣州加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善、強化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在加強社區(qū)、基層醫(yī)院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門診待遇時可選擇一大一小兩所醫(yī)院作為定點醫(yī)院。在定點醫(yī)院門診治療時，可享受醫(yī)保報銷待遇。

而在醫(yī)保新政策中，該人群需通過選定的基層醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可到選定的其他醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)(急診除外)。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)院。新方案擴大基層醫(yī)療機構(gòu)與其他醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，住院報銷比例差距擴大至30個百分點。