為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年荊州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、荊州大病救助政策規定

荊州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（試行）

為做好重特大疾病醫療保障工作，防范因病致貧返貧，持續鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕35號），結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署和省委、省政府工作要求，堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險（包括城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助）、醫療救助綜合保障功能（以下統稱三重制度），實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度與慈善捐助、商業健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學確定對象覆蓋范圍

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的參保困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助，并根據相關規定實行動態管理。

1．一類醫療救助對象：城鄉特困人員、孤兒；

2．二類醫療救助對象：城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口；

3．三類醫療救助對象：城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口）��；

4．四類醫療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過本市上年度居民人均可支配收入的100％，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含前三類醫療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產標準與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。

三、強化三重制度綜合保障功能

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。強化各級政府主體責任和行業主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。民政、鄉村振興部門及時將新增核準身份信息的資助參保對象和退出人員名單推送給醫療保障部門。醫療保障部門負責做好救助資金的申報、人員信息變更和醫療保障待遇調整工作，財政部門負責做好救助資金的保障工作，稅務部門根據醫療保障部門推送的參保身份信息開展個人費用征繳工作。要適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，納入參保資助范圍且核準身份信息的醫療救助對象，不設置待遇等待期，確保其及時參保、應保盡保。

（三）規范分類參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。一類醫療救助對象，按城鄉居民基本醫保年度個人繳費部分給予全額資助；二類醫療救助對象，按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準的90％給予定額資助；三類醫療救助對象中，納入監測范圍的農村易返貧致貧人口按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準的50％給予定額資助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。

（　四）促進三重制度的有效銜接。完善統一基本醫保政策，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，普通門診統籌政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于50�。ィ薪y籌區域內城鄉居民基本醫保政策范圍內住院費用報銷比例總體穩定在70％左右。鞏固大病保險保障水平，在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對一類、二類醫療救助對象實施起付線降低50％、報銷比例提高5％、取消封頂線的傾斜保障政策，發揮補充保障作用。按照“先保險后救助”的原則，對參保后待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付后，政策范圍內個人自付醫療費用負擔仍較重的醫療救助對象，按規定及時予以救助，實現梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復原則給予救助。

（五）嚴格醫療救助支出范圍。醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障范圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用按國家和省有關基本醫保支付范圍執行。除國家和省另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（六）合理確定醫療救助水平。按醫療救助對象類別，根據經濟社會發展水平、醫療救助基金支撐能力，合理設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例和救助限額。救助對象規范就醫發生的政策范圍內醫療費經基本醫保、大病保險支付后，個人自付部分按規定給予醫療救助。

1．門診慢特病醫療救助。對醫療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫藥機構發生的，符合基本醫療保險門診慢特病病種范圍的政策范圍內個人自付醫療費用，給予門診慢特病醫療救助。醫療救助對象經認定為基本醫保門診慢特病，在基本醫保門診慢特病限額內進行救助，其中：一類醫療救助對象救助比例為100％；二類醫療救助對象救助比例為70％；三類醫療救助對象救助比例為60％；四類醫療救助對象救助比例為50％。

2．住院救助。一類、二類醫療救助對象不設起付標準，對政策范圍內個人自付費用分別按100％和70％的比例予以救助；三類醫療救助對象起付標準按本市上年度居民人均可支配收入的10％左右確定，起付標準為3000元，救助比例為60％；四類醫療救助對象起付標準按本市上年度居民人均可支配收入的25％左右確定，起付標準為7000元，救助比例為50％。

3．年度救助限額。門診慢特病救助與住院救助共用年度限額8萬元，其中門診慢特病救助年度限額為1萬元。

4．托底救助保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用超過5000元，且有返貧致貧風險的人員，經個人申請、部門審核，按90％的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高限額3萬元。通過明確診療方案、規范治療、提高醫保目錄藥品使用率等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧監測幫扶長效機制

（七）建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實施醫療保障對象醫療費信息動態監測管理。醫療保障部門將個人當年累計自負醫療費用超過本市上年度農村居民人均可支配收入50％的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人年度累計自負醫療費用超過本市上年農村居民人均可支配收入100％的城鄉居民基本醫療保險普通參保人員納入因病致貧預警監測范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門。經鄉村振興或民政部門核定為醫療救助對象的，醫保部門要分類及時落實醫療救助保障措施，其他部門按規定給予救助。各部門要暢通渠道，確保身份認定的時效性。

（八）建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。已認定為醫療救助對象的，一、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助；三、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，依本人申請對身份確定前的高額醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后，政策范圍內個人自付醫療費給予一次性救助，計入救助的時間范圍為認定之前12個月內（參保期內），救助標準為政策范圍內自付費用在5000元以上的部分按60％給予年度內一次性救助，救助限額3萬元。

五、充分發揮慈善等社會力量救助保障功能

（九）發揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，進一步完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

（十）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的商業保險產品，保障醫保目錄外醫療費用支出，滿足基本醫療保障以外的保障需求。開發針對困難群眾的保險業務﹐在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面進行適當傾斜。

六、提高經辦管理規范化服務水平

（十一）全面推進經辦服務一體化建設。完善救助服務事項清單，規范醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和控制考核評價，完善定點醫療機構退出機制，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確�；鸢踩咝�、合理使用。

（十二）簡化優化救助申請審核程序。加強部門協同，全面對接社會救助經辦服務，簡化優化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十三）提升綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。發揮家庭醫生簽約服務作用，引導救助對象到基層醫療衛生機構首診﹐對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，按要求逐級規范轉診﹐促進合理就醫。經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療，后付費”，只需先繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。強化醫療服務質量管理，規范醫療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象異地安置、異地轉診登記備案服務，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

七、加強組織保障

（十四）強化組織領導。建立政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，負責制訂全市統一的醫療救助政策，規范醫療救助保障范圍，合理確定保障標準，統一醫療救助工作流程，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫保工作績效評價，確保各項工作落實到位。各縣（市、區）人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統一協調，指導鄉鎮（街道）做好醫療救助工作。鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十五）加強部門協同。建立健全部門協同工作機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。各地各相關部門要加強溝通協調、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。

醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，抓好醫療保障政策的落實。

民政部門要做好城鄉特困人員、孤兒、低保、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測。及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助。

財政部門要按規定做好醫療救助資金投入保障和監督管理工作。

衛生健康部門要指導醫療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結算”服務、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為。

稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。

銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

鄉村振興部門要做好農村監測對象的認定、監測和信息共享工作。

工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息

退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作。

殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。

紅十字會參與臨時人道救助等工作。

審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監督權�！�

（十六）強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率�！�

（十七）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現市、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，提升基層經辦隊伍服務能力水平�！�

根據醫療救助資金收支情況和可支撐能力，市醫療保障部門會同市財政、民政、鄉村振興部門可對醫療救助起付標準、支付　限額、支付比例等標準適時進行調整，報市人民政府同意后實施。　

本實施方案中關于返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內醫保待遇，繼續按《荊州市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案》（荊醫保發〔2022〕2號）及有關規定執行�！�

本實施方案自　2022年9月1日起實施。此前出臺的有關醫療救助規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。

二、荊州大病醫保報銷范圍比例

1．門診慢特病醫療救助。對醫療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫藥機構發生的，符合基本醫療保險門診慢特病病種范圍的政策范圍內個人自付醫療費用，給予門診慢特病醫療救助。醫療救助對象經認定為基本醫保門診慢特病，在基本醫保門診慢特病限額內進行救助，其中：一類醫療救助對象救助比例為100％；二類醫療救助對象救助比例為70％；三類醫療救助對象救助比例為60％；四類醫療救助對象救助比例為50％。

2．住院救助。一類、二類醫療救助對象不設起付標準，對政策范圍內個人自付費用分別按100％和70％的比例予以救助；三類醫療救助對象起付標準按本市上年度居民人均可支配收入的10％左右確定，起付標準為3000元，救助比例為60％；四類醫療救助對象起付標準按本市上年度居民人均可支配收入的25％左右確定，起付標準為7000元，救助比例為50％。

3．年度救助限額。門診慢特病救助與住院救助共用年度限額8萬元，其中門診慢特病救助年度限額為1萬元。

4．托底救助保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用超過5000元，且有返貧致貧風險的人員，經個人申請、部門審核，按90％的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高限額3萬元。通過明確診療方案、規范治療、提高醫保目錄藥品使用率等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

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