為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年莆田大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、莆田大病救助政策規定

莆田市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案

為貫徹落實《 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）以及《福建省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（閩政辦〔2022〕39號）等規定和精神，切實做好人民群眾重特大疾病醫療保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，結合我市實際，制定本實施方案。

一、醫療救助對象范圍

醫療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉居民，分為五類：

第一類：特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）；

第二類：縣以上地方政府相關部門認定的重點優撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類：最低生活保障對象、納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應同時符合以下條件：

（一）申請前12個月政策范圍內醫療費用個人自付達到或超過我市上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫療費用后，家庭人均收入低于我市最低生活保障邊緣家庭標準的；

（三）家庭財產符合我市最低生活保障邊緣家庭條件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫療救助對象，今后因政策調整應退出醫療救助體系的，從其規定；納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規定的過渡期內享受相應救助政策，過渡期后重新認定，符合救助條件的繼續納入救助范圍。

二、醫療救助方式及標準

救助對象依法參加基本醫保，按規定享有基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障權益。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

（一）實行分類資助參保政策。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。對參加我市城鄉居民基本醫療保險個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助，確保應保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應及時認定并資助參保，相關待遇從認定之日次月起執行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應做好參保動員，提高其參保積極性；經相關部門多次動員后仍不按規定繳費參保的，視為放棄當年醫療保險和救助待遇。

結合城鄉居民基本醫療保險正常繳費期早于當年的工作實際，為做好資助參保政策的有效銜接，《莆田市人民政府辦公室轉發市醫保局等部門關于進一步完善城鄉居民醫療救助體系實施辦法的通知》（莆政辦〔2019〕42號）規定的第一、二類醫療救助對象參加我市2023年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予全額資助，認定前個人當年已參保的，不再資助參保。

（二）實行大病保險傾斜支付政策。發揮大病保險補充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對參加我市城鄉居民基本醫療保險的特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

（三）實行醫療救助保障。強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。除國家另有明確規定外，各級各有關部門不得自行制定或采用變通的辦法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標準，第五類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標準。

2.救助比例。統一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫保定點醫藥機構發生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內費用，經基本醫保、大病保險等醫保報銷后個人自付部分，在年度救助限額內，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用，也按規定納入救助保障。對未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

3.救助限額。年度救助限額按我市上年度居民人均可支配收入核定，動態調整。超過年度救助限額后，醫療救助基金不再支付。

我市醫療救助起付標準與救助限額的具體數值，由醫保部門根據統計部門公布的我市居民人均可支配收入數據計算后執行。上年度我市居民人均可支配收入以設置時點時統計部門公布的標準為準。

（四）實施傾斜救助。對規范轉診且在省域內住院和門診特殊病種治療的救助對象，經三重保障制度綜合保障后，年度住院和門診特殊病種治療的政策范圍內費用個人負擔仍然較重、導致基本生活嚴重困難的上述五類人員，根據我市年度醫療救助籌集資金結余情況，確定傾斜救助，依申請實行傾斜救助。具體救助辦法和標準由醫保部門會同財政等部門根據年度醫療救助基金籌資使用情況研究制定，避免過度保障。

三、救助保障措施

（一）做好參保保障

1.落實救助對象全員參保。稅務、醫保部門要統籌做好保費征繳工作，稅務部門要適應人員流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應。屬地政府、街道村居、掛鉤聯系幫扶干部要把組織參保工作做深做細，民政、鄉村振興、衛生健康、退役軍人事務、殘聯等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保。

2.建立醫療救助對象信息共享機制。各醫療救助對象認定責任部門建立相應的人員信息庫，并負責救助對象信息比對校驗、動態維護、及時更新。每月底前應當將當月認定核準的救助對象名單發送同級醫保部門，實現數據共享。各醫療救助對象認定責任部門要會同同級醫保部門共同建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態維護到人。

（二）做好結算保障

1.暢通救助獲得渠道。第一、二、三、四類救助對象無需申請，實行“一站式”結算，直接獲得醫療救助。因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫保部門根據民政部門提供的名單實施醫療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性。

2.實行“先診療后付費”。對規范轉診且在省域內定點醫療機構住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。各級醫保經辦機構要做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的戶籍地參保救助對象，執行戶籍地所在統籌區救助標準。

3.加快推進一體化經辦。醫保經辦機構要會同醫療救助對象認定責任部門建立救助服務事項清單，優化醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。

4.提高結算服務便利性。依托醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，第一、二、三、四類救助對象在定點醫藥機構門診特殊病種和住院就診的，實行“一站式”結算。未得到“一站式”即時結算服務的，可到醫保經辦窗口辦理醫療救助對象手工（零星）報銷，享受“一窗口”辦理。

（三）做好資金保障

1.建立動態調整的城鄉醫療救助籌資機制。全面清理現行各級醫療保障扶貧政策，2023年起我市現行市精準扶貧醫療綜合補助政策不再實施。合理確定醫療救助籌資標準，并視醫療救助需要、經濟社會發展和財政承受能力等情況動態調整，所需資金按現行財政體制分級承擔。醫療救助基金實行市級統籌和專款專用，年度醫療救助基金有結余的，應全部結轉下年度使用，不得挪作他用或轉作本級財政下年度預算。年度出現醫療救助基金不足，由歷年結余基金支付，歷年結余基金不足以支付的，不足部分由市、縣（區、管委會）財政按轄區內的醫療救助人數占比各自承擔。

2.強化基金預算管理。加強基金預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。市、縣（區、管委會）財政部門要進一步加強醫療救助資金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，將醫療救助資金足額納入財政預算，在預算額度不足時，要及時進行追加調整。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出。

（四）做好綜合保障

1.建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。醫保部門全面開展參保人員高額醫療費用支出預警監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村脫貧人口，將預警監測情況信息推送給同級民政、鄉村振興等部門。民政、鄉村振興等部門要及時核實確認，符合醫療救助對象認定條件的反饋至醫保部門納入醫療救助范圍。

2.支持慈善救助發展。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目，發揮補充救助作用。推動慈善信息資源共享，規范個人大病求助信息發布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制。

3.鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。發揮職工醫療互助的互濟功能，支持醫療互助有序健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵、引導和支持商業保險機構探索實施與基本醫保相銜接的普惠型商業醫療保險，保障基本醫保政策范圍內個人自付較高的費用和政策范圍外的費用，補齊多層次醫療保障體系中商業健康保險的短板。

四、工作要求

（一）加強統籌協調。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的醫療救助工作機制。將重特大疾病醫療保險和救助制度落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各級政府工作績效評價。各縣（區）政府（管委會）、市直有關部門要切實加強組織領導，落實主體責任，貫徹實施方案，強化監督檢查。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。

（二）明確職責分工。醫保部門負責統籌推進醫療保險和救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。各救助對象認定責任部門做好認定及信息共享。民政部門負責慈善救助工作，認定特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫保等相關部門做好因病致貧重病患者的認定工作。衛生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員，強化對醫療機構的行業管理，落實先診療后付費、分級診療和大病專項救治，開展家庭醫生簽約服務工作。鄉村振興部門負責認定農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員，做好農村易返貧致貧人口監測。退役軍人事務部門負責認定重點優撫對象。殘聯負責認定重度殘疾人。財政部門按規定做好資金支持。稅務部門做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。工會做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。構建全市統一的醫保經辦管理服務體系，實現市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋，積極推動醫保公共服務“掌上辦”“網上辦”。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍，提升醫保經辦服務能力水平。

（四）加強宣傳引導。各級各有關部門要充分利用宣傳手冊、電視、網絡、微信等群眾喜聞樂見、簡單便捷的形式，廣泛開展宣傳，加強政策解讀，充分宣傳健全重特大疾病醫療保險和救助制度對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加可持續的重要作用，提高參保人員對醫療救助政策的知曉度，使符合醫療救助條件的困難群眾能夠及時納入醫療救助范圍。各級各有關部門在實施過程中要加強政策風險評估，建立重大事件應急處置機制，積極回應社會關切，營造良好輿論氛圍，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。

本實施方案自2023年1月1日起執行，有效期10年。《莆田市人民政府辦公室轉發市醫保局等部門關于進一步完善城鄉居民醫療救助體系實施辦法的通知》（莆政辦〔2019〕42號）及《莆田市人民政府辦公室關于繼續實施市精準扶貧醫療綜合補助政策的通知》（莆政辦〔2021〕1號）等莆田市精準扶貧醫療綜合補助政策相關文件同步廢止。我市制定的已有規定與本實施方案不一致的，以本實施方案規定為準。

二、莆田大病醫保報銷范圍比例

1.救助起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四、五類救助對象分別按我市上年度居民人均可支配收入的10%、25%確定；

2.救助比例。在年度救助限額內，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助；

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