為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年白山大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、白山大病救助政策規定

白山市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2022〕42號）、《吉林省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（吉政辦發〔2022〕16號）、《關于印發吉林省醫療保障事業發展“十四五”規劃的通知》（吉醫保發〔2021〕32號）、吉林省醫保局等七部門《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（吉醫保聯〔2021〕24號）及《關于健全完善醫療救助托底保障機制的通知》（吉醫保聯〔2020〕38號）文件精神，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，特制定我市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅守基本保障，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱“三重制度”）綜合保障能力，充分發揮醫療救助托底保障作用，切實鞏固醫療保障脫貧攻堅成果，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、明確醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的白山市困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

一類人員：特困人員。

二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對象）、返貧致貧人口。

三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下稱農村易返貧致貧人口）。

四類人員：不符合上述3類人員條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者認定條件，按照省里規定執行。

具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實施救助。對統籌區內其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別給予救助。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略過渡期（以下簡稱過渡期）內，對脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予醫療救助托底保障。

三、強化三重制度綜合保障

（一）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員給予全額資助；二類人員給予定額資助。過渡期內脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測范圍的，參照低保對象給予同等定額資助。定額資助標準按照全省統一設定的居民醫保個人繳費標準的一定比例執行。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

（二）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，過渡期內對一類人員、二類人員實施大病保險傾斜支付政策，發揮補充保障作用；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

四、夯實醫療救助托底保障

（三）明確救助費用保障范圍。醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家、省另有明確規定外，各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（四）合理確定基本救助水平。

住院救助。一類人員不設年度救助起付標準，政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。孤兒參照特困人員給予同等住院救助待遇。二類人員設定年度起付標準為800元，政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例70%。三類人員設定年度起付標準為1500元，政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例40%。四類人員設定年度起付標準為4000元，政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例30%。一類、二類人員年度救助限額為3萬元；三類、四類人員年度救助限額為2萬元。

救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。

（五）統籌完善托底保障措施。

1．門診慢性病救助。對一類、二類人員實施門診慢性病救助，不設年度救助起付標準，政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內救助比例50%，年度救助限額800元。門診慢性病救助病種按照基本醫保門診慢性病病種范圍及認定標準確定。孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病救助待遇。

2．門診特殊疾病救助。對救助對象實施門診特殊疾病救助。門診特殊疾病病種范圍為重性精神病、結核病（免費項目除外）、腎功能不全透析治療、惡性腫瘤放化療、血友病、器官移植抗排異治療、血管支架移植術后、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、白血病。門診特殊疾病設定年度起付標準為800元，救助標準參照相應類別救助對象住院救助標準執行，與住院救助共用年度救助限額。孤兒參照特困人員給予同等特殊疾病救助待遇。

3．傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。

（1）特殊疾病傾斜救助。一、二類人員中患有肇事肇禍重性精神病、尿毒癥、肺結核、慢粒細胞白血病、不能切除或發生轉移的胃腸道惡性間質瘤5種疾病的，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用按100%給予傾斜救助，年度傾斜救助限額2萬元。

（2）救助對象達到年度救助限額后發生的政策范圍內個人自付醫療費用給予傾斜救助。一類、二類人員不設傾斜救助起付標準，給予傾斜救助比例50%，年度傾斜救助限額2萬元。孤兒參照特困人員給予同等傾斜救助待遇。三類、四類人員設傾斜救助年度起付標準為2萬元，達到年度救助限額后發生的政策范圍內自付醫療費用，傾斜救助起付標準以上部分傾斜救助比例40%，年度傾斜救助限額1萬元。

（3）對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關托底救助政策標準執行。

五、建立醫療救助長效機制

（六）強化高額醫療費用支出預警機制。加強部門間信息共享和核查比對，實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準，對經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口重點監測、及時預警，協同做好風險研判和處置。醫保部門定期將因病致貧和因病返貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門，并根據民政、鄉村振興部門反饋的身份認定情況，分類跟進落實三重制度。

（七）建立依申請救助機制。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象信息，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。暢通救助對象醫療救助申請渠道，增強救助時效性。對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結算，直接獲得醫療救助。全面建立依申請救助機制，對四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請方式實行救助，救助對象履行個人申請、鄉鎮（街道）受理及初審、縣（市、區）民政部門會同相關部門認定身份類別、縣（市、區）醫保部門按規定審批的程序。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶，綜合保障水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

（八）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。規范發展互聯網慈善，推動慈善救助資源和需求精準對接，促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，通過整合拓展慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（九）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，豐富健康保險產品供給，滿足群眾基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（十）規范經辦管理服務。

1．加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，優化醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

2．加強醫療救助監督管理。統一協議管理，在基本醫保定點醫療機構范圍內合理確定醫療救助定點醫療機構，建立完善定點醫療機構績效考核辦法，突出行為規范、服務質量，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

3．提高綜合服務管理水平。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。加強對救助對象就醫行為的引導，積極推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的一類、二類人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

六、強化組織保障

（十一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。市政府負責統籌本地區醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理制定本地區具體政策措施，規范工作流程，按規定開展實施醫療救助，并依托鄉鎮（街道）做好相關救助對象醫療救助申請受理、初審、公示等工作，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門按規定做好資金支持，不足部分按財政事權和支出責任，由各縣（市、區）政府分級負責。衛生健康部門強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門做好返貧致貧人口認定、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十三）加強基金預算管理。推進實施醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相一致，提高救助資金使用效率。落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。

（十四）加強基層能力建設。加強醫保服務能力建設，大力推動醫療救助經辦服務下沉，將醫療救助經辦服務納入城鄉社區公共服務一體化建設，推進建設醫保基層服務示范點，實現醫保政務服務鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋，提高醫療救助經辦管理服務可及性。鼓勵基層醫保經辦服務進駐政務服務綜合大廳，方便群眾“一站式”聯辦。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。積極引入社會力量參與經辦服務，鄉鎮（街道）要配備專人，重點提升信息化和經辦服務水平。

本方案自2023年1月1日起執行。

二、白山大病醫保報銷范圍比例

《實施方案》按救助對象家庭困難情況，分類設定了住院救助標準。

一類人員：

（1）起付標準：不設。

（2）救助比例：政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。

（3）年度救助限額：3萬元。

二類人員：

（1）起付標準：設定年度起付標準為800元。

（2）救助比例：政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例70%。

（3）年度救助限額：3萬元。

三類人員:

（1）起付標準：設定年度起付標準為1500元。

（2）救助比例：政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例40%。

（3）年度救助限額：2萬元。

四類人員:

（1）起付標準：設定年度起付標準為4000元。

（2）救助比例：政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例30%。

（3）年度救助限額：2萬元。

救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等救助待遇。

實施傾斜救助

對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。

1.特殊疾病傾斜救助。一、二類人員中患有肇事肇禍重性精神病、尿毒癥、肺結核、慢粒細胞白血病、不能切除或發生轉移的胃腸道惡性間質瘤5種疾病的，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用按100%給予傾斜救助，年度傾斜救助限額2萬元。

2.救助對象達到年度救助限額后發生的政策范圍內個人自付醫療費用給予傾斜救助。一類、二類人員不設傾斜救助起付標準，給予傾斜救助比例50%，年度傾斜救助限額2萬元。孤兒參照特困人員給予同等傾斜救助待遇。三類、四類人員設傾斜救助年度起付標準為2萬元，達到年度救助限額后發生的政策范圍內自付醫療費用，傾斜救助起付標準以上部分傾斜救助比例40%，年度傾斜救助限額1萬元。

3.對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關托底救助政策標準執行。

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