為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年盤錦大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、盤錦大病救助政策規定

盤錦市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實施細則

第一章  總則

第一條  為進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《盤錦市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》（盤政辦發〔2022〕24號）要求，制定本細則。

第二條  堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條  本細則適用于盤錦市醫療救助對象。

第二章  醫療救助對象范圍

第四條  醫療救助對象包括特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱返貧致貧人口）、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）、重度殘疾人（一級、二級）等特殊困難人員。

第五條  低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者由我市民政部門認定；返貧致貧人口由我市鄉村振興部門認定；重度殘疾人（一級、二級）由我市殘聯部門認定。

第三章  參保資助

第六條  醫療救助對象參加盤錦市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）的個人繳費部分，根據醫療救助對象類別，由醫療救助基金給予不同比例資助。

（一）特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、重度一二級殘疾人的資助比例為100%；

（二）低保邊緣家庭成員的資助比例為60%。

第七條  醫療救助對象被有關部門認定身份時，處于未參保城鄉居民醫保或非正常參加職工醫保狀態的，醫保經辦機構按照醫療救助對象身份認定時間，同步實施城鄉居民醫保參保資助，參加我市城鄉居民醫保。

第八條  醫療救助對象被有關部門認定身份時，已通過個人繳費渠道完成當年度城鄉居民醫保參保繳費，當年不予資助參保。

第九條  醫療救助對象被有關部門認定身份時，處于城鄉居民醫保集中參保繳費期，且已通過個人繳費渠道完成下一個年度參保繳費的，可根據救助對象類別給予相應參保資助，并予以退還需資助的保費。

第十條  醫療救助對象特殊情況下出現未參加我市城鄉居民醫保，但存在基本參保信息不全、已參加職工基本醫療保險但處于欠費狀態、無法正常與其取得聯系、取得聯系但不配合參保等情況，醫保經辦機構可采取容缺受理、免審即享的方式，對其實施城鄉居民醫保參保資助，參加我市城鄉居民醫保。

第十一條  醫保經辦機構要做好集中參保繳費期末醫療救助對象的名單更新及參保資助工作，避免集中參保繳費期內實施參保資助后出現取消醫療救助對象身份的情況發生；要及時監測參加職工醫保醫療救助對象的參保繳費情況，如出現斷繳應及時與其取得聯系，做好參保類型轉換與接續，實施城鄉居民醫保參保資助。

第十二條  醫療救助對象自愿在外市參保的，不予以參保資助。

第四章  醫療救助

第十三條  醫療救助費用主要覆蓋醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院、門診慢特病、門診高值藥品費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助范圍。

第十四條  醫療救助主要包括基本救助和傾斜救助，統一實行按費用救助模式，根據救助對象類別分別設置年度起付標準和救助限額，按比例給予救助。

（一）基本救助。救助對象發生的經基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險綜合保障后個人負擔的政策范圍內醫療費用（不含乙類藥品、醫療服務項目、醫用耗材的先行自付部分），給予基本救助。

1.年度起付標準。低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準；低保邊緣家庭成員起付標準為2000元；因病致貧重病患者起付標準為5000元。

2.救助比例。低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%；低保邊緣家庭成員救助比例為60%；因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助限額為20000元。

（二）傾斜救助。救助對象發生的經基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障后個人負擔的政策范圍內醫療費用，含乙類藥品、醫療服務項目、醫用耗材的先行自付部分，給予傾斜救助。

1.年度起付標準。特困人員、孤兒不設起付標準；低保對象起付標準為2000元；低保邊緣家庭成員起付標準為3000元；因病致貧重病患者起付標準為7000元。

2.救助比例。特困人員、孤兒救助比例70%；低保對象救助比例為60%；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員救助限額為20000元；因病致貧重病患者救助限額為15000元。

第十五條  鄉村振興部門確定的返貧致貧人口、監測幫扶對象，參照低保對象給予醫療救助待遇；其他監測范圍內人口，參照低保邊緣家庭成員給予醫療救助待遇。民政部門認定的其他特殊困難人員，參照低保邊緣家庭成員給予醫療救助待遇。

第十六條  對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者在我市定點醫療機構住院所發生的政策范圍內醫療費用，實行按床日定額救助，其中：職工醫保參保人員每床日救助20元、居民醫保參保人員每床日救助30元。按床日定額救助的金額計入年度醫療救助最高支付限額，計入優先級按先基本救助限額后傾斜救助限額原則。

按床日定額救助的費用由醫保經辦機構直接支付給定點醫療機構，醫療救助對象個人不再承擔年度救助限額以下的政策范圍內醫療費用。

已按床日救助的嚴重精神障礙患者的當次住院費用，不再享受基本救助和傾斜救助待遇。未在我市定點醫療機構就醫的嚴重精神障礙患者，不實行按床日定額救助，醫療救助對象按規定享受基本救助及傾斜救助待遇。

第十七條  救助對象享受醫療救助待遇的起止時限為：自認定為醫療救助對象當日開始，至取消醫療救助對象身份當日終止。

住院治療期間取得醫療救助對象資格的，當次住院給予相應醫療救助；在住院治療期間取消醫療救助對象資格的，當次住院仍按取消前醫療救助對象類別給予相應救助；住院期間醫療救助對象類別發生轉換的，當次住院按照醫療救助對象類別醫療救助待遇標準最高的給予救助。

第十八條  醫療救助對象異地就醫的醫療救助待遇不降低，經基本醫保、大病保險報銷后，給予相應的醫療救助待遇，未在我市參保的，基本醫保、大病保險的報銷政策以參保地政策為準，醫療救助待遇以我市醫保政策為準。

第五章  防范和化解因病致貧返貧

第十九條  實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。

第二十條  因病返貧風險監測范圍為全部醫療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態監測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監測范圍為因病返貧風險監測范圍以外的職工醫保和居民醫保參保人員。對以上兩類監測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態監測并及時預警。因病返貧風險監測對象的預警標準為5000元，參加居民醫保、職工醫保的因病致貧風險監測對象的預警標準分別為2萬元、5萬元。

第二十一條  預警信息由市級醫保經辦機構及時推送給民政和鄉村振興部門，預警信息中應包括監測對象基本信息和個人負擔醫療費用構成等情況。民政、鄉村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規定確定或調整監測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施。市級醫保經辦機構按照民政、鄉村振興部門確定的監測對象身份類別及時給予醫療救助，并按規定落實醫保扶貧傾斜政策。

第二十二條  由民政部門認定的因病致貧重病患者可向戶籍所在醫保經辦機構，申請身份認定前12個月的醫療費用救助，對申請身份認定前12個月內個人負擔的政策范圍內醫療費用，按規定給予醫療救助。

如申請救助對象12個月內未參保或申請救助費用發生時間未參保，由醫療救助基金按規定單獨給予醫療救助。申請救助金額計入申請救助之日當年醫療救助年度救助限額。

第六章  社會力量參與救助保障

第二十三條  建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間信息共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，實施綜合保障。

第二十四條  支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業保險機構開發推廣與基本醫療保險相銜接的惠民型商業健康保險產品，將基本醫保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章  經辦服務

第二十五條  細化完善救助服務事項清單，市級醫保經辦機構要及時出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。持續做好“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。

第二十六條  應由醫療救助基金承擔的醫療救助費用，由醫保經辦機構與定點醫療機構按規定進行結算，醫療救助對象只需支付個人負擔的醫療費用。

第二十七條  按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，規范醫療服務行為，嚴控不合理費用支出。

第二十八條  被認定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的參保人員，在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，免除其醫保政策范圍內可報銷部分的住院押金。

第八章  基金監督與管理

第二十九條  加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，嚴厲查處違法違規行為，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。

第三十條  在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫療機構費用及時結算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

第九章  附則

第三十一條　醫療保障部門負責統籌推進醫療保障、醫療救助制度改革和管理工作，抓好醫療保障政策的落實，指導醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作；民政部門負責做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，按照低收入人口的監測結果，及時更新對象信息，支持慈善機構開展醫療救助；財政部門負責按規定做好醫療救助資金投入；衛生健康部門要加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為，促進分級診療；稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作；銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展；鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享工作；工會組織負責做好罹患大病困難職工幫扶工作；殘聯部門負責做好一級及二級重度殘疾人等級評定和信息共享工作。

第三十二條  醫療保障部門根據重特大疾病醫療保險和醫療救助制度運行情況，會同相關部門適時對本細則內容進行調整。

第三十三條  本細則自2023年1月1日起實施，之前有關規定與本細則不一致的以本細則為準，由市醫療保障局負責解釋。自實施之日起，《關于印發〈盤錦市醫療保障扶貧行動實施方案〉的通知》（盤醫保發〔2019〕4號）、《關于印發〈關于進一步加強和完善醫療救助工作的實施意見〉的通知》（盤醫保發〔2019〕5號）、《關于對參加城鄉居民醫保的重度殘疾人個人繳費部分由政府全額補助的通知》（盤醫保發〔2019〕12號）、《關于進一步完善我市醫療救助政策的通知》（盤醫保發〔2019〕13號）廢止。

二、盤錦大病醫保報銷范圍比例

（一）基本救助。救助對象發生的經基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險綜合保障后個人負擔的政策范圍內醫療費用（不含乙類藥品、醫療服務項目、醫用耗材的先行自付部分），給予基本救助。

1.年度起付標準。低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準；低保邊緣家庭成員起付標準為2000元；因病致貧重病患者起付標準為5000元。

2.救助比例。低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%；低保邊緣家庭成員救助比例為60%；因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助限額為20000元。

（二）傾斜救助。救助對象發生的經基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障后個人負擔的政策范圍內醫療費用，含乙類藥品、醫療服務項目、醫用耗材的先行自付部分，給予傾斜救助。

1.年度起付標準。特困人員、孤兒不設起付標準；低保對象起付標準為2000元；低保邊緣家庭成員起付標準為3000元；因病致貧重病患者起付標準為7000元。

2.救助比例。特困人員、孤兒救助比例70%；低保對象救助比例為60%；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%。

3.年度救助限額。特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員救助限額為20000元；因病致貧重病患者救助限額為15000元。

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