城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程

及各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的規(guī)定

一、參保登記

1、 參保單位攜帶以下證件和資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：

(1)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)職業(yè)證件;

(2)單位職工身份證復(fù)印件，退休(職)人員身份證復(fù)印件及批準(zhǔn)退休文件;

(3)工資花名冊和退休(職)養(yǎng)老金發(fā)放冊;

2、 新成立的單位自成立之日起30日內(nèi)，持所需證件和資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

3、 參保單位發(fā)生單位名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號、職工增加、職工減少、職工退休(職)等變更事項時，在變更之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。

4、 參保單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷、解散、合并、轉(zhuǎn)讓或者其他情形依法終止時，在終止之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險注銷登記手續(xù)。

二、繳費核定

1、繳費比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按上年度職工工資總額的8%繳納，其中：單位繳納6%，職工個人繳納2%。

2、繳費基數(shù)。在職職工繳費工資總額低于全省上年度在崗職工月平均工資的60%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的60%確定繳費基數(shù);高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的300%確定個人繳費基數(shù)。

各類靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，按6%的比例繳費。

3、新成立單位的職工、初次就業(yè)職工和再就業(yè)的職工，從領(lǐng)取工資之月起繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險費一般按年度核定，年內(nèi)參保人員減少或工資發(fā)生變化時，當(dāng)年核定的醫(yī)療保險費不作調(diào)整，到下一年度再做調(diào)整;新退休(職)人員從退休(職)的次年起享受退休(職)人員醫(yī)療保險待遇;退休(職)人員劃轉(zhuǎn)個人賬戶的基數(shù)，按上年度12月份應(yīng)發(fā)的退休費進(jìn)行核定，年內(nèi)退休費發(fā)生變化時，當(dāng)年不作調(diào)整，到下一年度再做調(diào)整。

4、機(jī)關(guān)事業(yè)單位新錄用工作人員或跨市調(diào)入本市機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，按人力資源和社會保障部門核定的工資標(biāo)準(zhǔn)確定繳費基數(shù)。

5、 繳費工資總額按國家統(tǒng)計局1990年1月1日發(fā)布的《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《國家統(tǒng)計局關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題的通知》(國統(tǒng)字〔1992〕37號)的規(guī)定統(tǒng)計確認(rèn)。

6、 按照參保單位提供的職工工資花名冊和退休(職)人員養(yǎng)老金花名冊，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定醫(yī)療保險費繳費額，參保單位于每月10日前到地稅部門按照核定的標(biāo)準(zhǔn)足額繳納，其中職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由所在單位代扣代繳。

7、 國家機(jī)關(guān)和財政撥款事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險費在預(yù)算資金中列支，財政代扣代繳。

三、個人賬戶管理

1、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立個人賬戶。個人賬戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，住院醫(yī)療期間應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費。

2、職工個人繳納的醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險費分年齡段按一定比例劃入個人賬戶，45歲以下(含45歲)0.7%、45歲以上1%。

3、退休(職)人員按本人上年退休金(養(yǎng)老金)的3%建立個人賬戶。

4、對享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員(含退休、退職人員)，再按當(dāng)年繳費工資的1%劃入個人賬戶。

5、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類靈活就業(yè)人員，按繳費基數(shù)的2%為其建立醫(yī)療保險個人賬戶，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)、且個人繳納基本醫(yī)療保險費年限滿15年后，按本人上年底養(yǎng)老金的3%建立醫(yī)療保險個人賬戶。

四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理

(一) 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2、 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點資格。

3、 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件：符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn);遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

4、 愿意承擔(dān)醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：執(zhí)業(yè)許可證副本;大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費;住院人數(shù)、人均住院天數(shù)、人均住院總費用、人均日住院醫(yī)療費等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力;符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;其他相關(guān)材料。

5、市人社局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書。

6、具備資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，報送相關(guān)資料，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平等綜合因素，科學(xué)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、發(fā)放定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌;將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，便于參保患者就醫(yī)。

7、 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，主要內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標(biāo)，醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等內(nèi)容。

8、 醫(yī)療保險服務(wù)服務(wù)協(xié)議在年度考核的基礎(chǔ)上每一年簽定一次。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險運行情況，決定是否與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可決定是否與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，協(xié)議自動終止。

9、 建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢制度。由市人社局對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行年檢，年檢不合格者，取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

10、 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或取消定點資格后，市人社局向社會公告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點資格后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收回定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，終止服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點資格后，一年內(nèi)不再重新確定其定點資格。

(二)零售藥店

1、　零售藥店的醫(yī)療保險定點資格由市人社局審查確認(rèn)。審查確認(rèn)零售藥店資格應(yīng)遵循下列原則：總體規(guī)劃、布局合理、擇優(yōu)選擇;符合醫(yī)療保險服務(wù)要求，方便參保人員購藥;有利于規(guī)范醫(yī)療保險管理，提高服務(wù)質(zhì)量;能夠保證醫(yī)療保險用藥品種和質(zhì)量;能嚴(yán)格藥品價格管理，合理控制藥品服務(wù)成本;便于醫(yī)療保險管理。

2、 市人社局應(yīng)根據(jù)確認(rèn)零售藥店資格遵循的原則及醫(yī)療保險范圍、醫(yī)療保險計算機(jī)系統(tǒng)容量等對定點零售藥店的數(shù)量實行總量控制，并根據(jù)定點零售藥店的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等進(jìn)行調(diào)整。

3、申請定點零售藥店資格應(yīng)具備下列條件：

(1)持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年度審查合格的藥品零售企業(yè)和藥店;

(2)具有規(guī)范、完善的內(nèi)部管理制度，能確保藥品質(zhì)量，無假冒偽劣藥品銷售行為，無商業(yè)欺詐行為;

(3)有真實可靠的藥品購銷記錄和完備的經(jīng)營資料;

(4)具有與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)，且相對穩(wěn)定的營業(yè)場所、倉儲設(shè)施，營業(yè)面積(不含辦公、倉庫用房)達(dá)到60平方米以上，設(shè)置專為醫(yī)保人員服務(wù)的區(qū)域和結(jié)算窗口;有明顯的夜間售藥標(biāo)志和售藥窗口，且具備24小時服務(wù)能力的優(yōu)先考慮定點;

(5)有適應(yīng)醫(yī)療保險服務(wù)管理的設(shè)施;

(6)具備獨立的計算機(jī)管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員(須取得二級以上合格證書);

(7)正式營業(yè)一年以上;

(8)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師，且確保營業(yè)時間在崗。其他營業(yè)人員須經(jīng)藥品監(jiān)督部門培訓(xùn)合格。

4、　愿意承擔(dān)醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：

(1)《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件;

(2)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件及復(fù)印件;

(3)法人代表身份證、工作人員名冊、工作人員勞動關(guān)系證明、執(zhí)業(yè)藥師注冊證或資格證、營業(yè)人員崗位資格證書和崗位合格證書原件及復(fù)印件;

(4)藥品監(jiān)督、物價管理部門審查合格的證明材料原件及復(fù)印件;

(5)經(jīng)營藥品清單及上年度會計報表;

(6)營業(yè)、倉儲、辦公用房產(chǎn)權(quán)證或使用權(quán)證明材料及復(fù)印件;

(7)市人社局所需的其他相關(guān)材料。

5、　市人社局在受理零售藥店的申請后，根據(jù)定點零售藥店設(shè)置的總體規(guī)劃定點零售藥店條件進(jìn)行審查，審查合格的發(fā)給定點零售藥店資格證書。

6、 具備資格的定點零售藥店，要向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，報送相關(guān)資料，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點零售藥店布局、服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療保險相關(guān)要求等綜合因素，科學(xué)確定定點零售藥店，并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、發(fā)放定點零售藥店標(biāo)牌;將定點零售藥店名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點零售藥店，便于參保人員購藥。

7、　協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理、購藥服務(wù)管理、藥品管理、購藥費用結(jié)算管理、違約責(zé)任、協(xié)議的中止或終止條件等。

8、 醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議在年度考核的基礎(chǔ)上每一年簽定一次。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點零售藥店履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險運行情況，決定是否與定點零售藥店續(xù)簽協(xié)議;定點零售藥店也可決定是否與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，協(xié)議自動終止。

9、　定點零售藥店定點資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)合并、分立、類別、性質(zhì)、法人代表人(負(fù)責(zé)人)、名稱、地點、經(jīng)營范圍變更等情形的，在批準(zhǔn)變更后的15個工作日內(nèi)報市人社局、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 并應(yīng)重新辦理定點資格確認(rèn)手續(xù)。

五、醫(yī)療費用結(jié)算

(一)結(jié)算原則。 醫(yī)療保險費用結(jié)算堅持“以收定支、收支基本平衡、有效控制、合理診療”的原則;以有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平為目的。

(二)結(jié)算條件。 醫(yī)療保險費用結(jié)算必須符合：

1、醫(yī)療保險定點就診制度;

2、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn);

3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、最高支付限額規(guī)定。

(三) 門診費用的結(jié)算。

1、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店的購藥費用，其符合醫(yī)療保險支付范圍的費用憑《醫(yī)療保險就醫(yī)證》，用個人賬戶資金(IC卡)或現(xiàn)金支付。

2、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的診療項目、藥品等不得從個人賬戶中支付，由患者用現(xiàn)金結(jié)算。

(四) 住院醫(yī)療費用的結(jié)算。住院醫(yī)療費采取普通病種定額結(jié)算、特殊病種單病種結(jié)算、特殊診療項目限額結(jié)算、預(yù)付統(tǒng)籌基金相結(jié)合的結(jié)算方式。

1、定額結(jié)算。

(1)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對不同級別的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定不同的普通疾病住院醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn);相同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取相同的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。個別專科醫(yī)院和個別特色科室可采取按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費。

(2) 定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年住院患者平均住院日、人均住院費用為基數(shù)，扣除應(yīng)由參保人員自付部分及不合理醫(yī)療費用，綜合考慮基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等因素，合理確定本年度住院醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

2、 特殊病種的結(jié)算。對患特殊疾病患者，統(tǒng)籌基金應(yīng)承擔(dān)的費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報相關(guān)病歷資料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后按照醫(yī)療保險政策規(guī)定給予據(jù)實結(jié)算。

3、預(yù)付統(tǒng)籌基金。對于管理服務(wù)規(guī)范、信用度較高、能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定、連續(xù)兩年考核在良好等次以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因資金周轉(zhuǎn)困難可采取預(yù)付統(tǒng)籌基金的辦法;預(yù)付的統(tǒng)籌基金在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常結(jié)算中要逐步核減，年內(nèi)一次性結(jié)清。

(五) 參保人員出院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時與參保人員結(jié)清個人應(yīng)付的費用。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

參保人員個人自付費用包括：

1、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用;

2、單價在100元以上的乙類藥品及基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，個人先自付20%的費用。其中，屬進(jìn)口材料個人自付50%。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以下(含起付標(biāo)準(zhǔn))費用;

4、最高支付限額以上費用。

5、起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下個人按規(guī)定負(fù)擔(dān)的費用。

(六) 統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用結(jié)算實行定期結(jié)算和期末結(jié)算。

1、定期結(jié)算按月進(jìn)行。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，將參保人員的住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、相關(guān)病歷資料、醫(yī)療費用明細(xì)清單(清單應(yīng)包括按自費、部分自付、統(tǒng)籌基金支付分類的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的名稱、數(shù)量、單價，金額)等相關(guān)資料，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到費用申報20日內(nèi)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的90%，其余10%作為預(yù)留基本醫(yī)療保險費用質(zhì)量保證金;

2、期末結(jié)算年終進(jìn)行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年終考核結(jié)果，支付預(yù)留基本醫(yī)療保險費用質(zhì)量保證金。

(七) 個人帳戶結(jié)算。 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店刷卡產(chǎn)生的門診費用，每月25日為結(jié)帳日，將購藥明細(xì)清單報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付。

(八)異地住院結(jié)算。

1、 經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的異地轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，先由參保人員或單位墊付，出院后將住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、相關(guān)住院病歷資料、醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)資料報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、 參保人員出差、學(xué)習(xí)、探親期間因突發(fā)疾病需異地住院治療的，在住院后3日內(nèi)由其所在單位(或家屬)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診醫(yī)療登記，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地住院醫(yī)療費用憑單位(社區(qū))證明及外出依據(jù)、相關(guān)住院病歷資料復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單、發(fā)票原件等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險政策規(guī)定審核報銷。

3、 異地安置退休人員住院醫(yī)療費用先由個人或單位墊付，出院后一個月內(nèi)憑單位證明、相關(guān)住院病歷資料復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單、發(fā)票原件等，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險政策規(guī)定審核報銷。