第一章 總 則

第一條 為建立健全適應經濟社會發展的醫療保險制度，切實保障職工基本醫療需求，促進經濟社會和諧發展，根據相關法律、法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 職工醫療保險建立以基本醫療保險為基礎，大額補充醫療保險、公務員醫療補助和企業補充醫療保險相結合的多層次社會醫療保險制度。鼓勵用人單位和個人在參加職工醫療保險的基礎上參加商業健康保險。

第三條 職工醫療保險水平堅持與當地經濟社會發展水平相適應;醫療保險基金籌集堅持用人單位、個人和財政合理分擔;醫療保險基金運營堅持以收定支，實現基金收支基本平衡;醫療保險待遇補償堅持公平和效率相結合,權利和義務相對應。

第二章 參保范圍與對象

第四條 本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、城鎮各類企業、民辦非企業單位、個體工商戶等(以下簡稱用人單位)，應當依法參加統帳結合的職工基本醫療保險。

用人單位的在職職工、個體工商戶雇工和符合國家、省、市文件規定的退休人員(以下簡稱參保人員)，應當依法參加統帳結合的職工基本醫療保險。靈活就業等人員可以參加職工基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險的人員可以轉入職工基本醫療保險。

部、省屬和外地駐鹽單位按照屬地管理原則參加本市職工基本醫療保險。

第五條 在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以參加職工基本醫療保險。

第六條 經縣(市、區)以上人民政府認定，且無力按照統帳結合模式參加職工基本醫療保險的困難企業，可以先參加住院基本醫療保險，生產經營恢復正常后，轉入統帳結合的基本醫療保險。

第七條 參加職工基本醫療保險的用人單位和參保人員均應參加大額補充醫療保險。

第八條 符合《中華人民共和國公務員法》規定的國家公務員，經批準參照《中華人民共和國公務員法》管理的事業單位工作人員和退休人員，財政全額撥款的事業單位工作人員和退休人員納入公務員醫療補助實施范圍。其他事業單位也可以參加公務員醫療補助。

第九條 參加職工基本醫療保險的企業，以及未參加公務員醫療補助的其他用人單位，可以為本單位職工和退休人員建立企業補充醫療保險。

第三章 醫療保險基金的籌集

第十條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部職工工資總額的8%繳納;在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業等人員由個人按照職工基本醫療保險規定的繳費基數10%繳納。

第十一條 職工工資總額以國家統計局規定的統計口徑(含各種津貼工資、補助工資及獎金)為準。職工工資總額無法確定的，按當地上年在崗職工平均工資確定。新錄用人員按起薪當月工資收入換算成全年工資收入確定繳費基數。職工基本醫療保險繳費基數的上下限由勞動保障行政部門確定并公布。

第十二條 住院基本醫療保險繳費基數按照當地上年在崗職工平均工資的60%確定，繳費比例為4.5%，可以采取企業自籌、個人繳費、主管部門調劑和財政補助等辦法籌集。

第十三條 大額補充醫療保險基金由用人單位繳納、基本醫療保險個人醫療帳戶劃轉、統籌基金提取三部分組成。分別為用人單位為參保人員每人每月繳納6元(個人參保的由個人繳納)，參保人員從個人醫療帳戶中每人每月劃轉6元(參加住院基本醫療保險的由用人單位繳納)，從醫療保險統籌基金中提取10%。大額補充醫療保險基金實行獨立核算，專項管理。

第十四條 公務員醫療補助基金由用人單位按照工作人員上年度工資總額的4%(含用人單位繳納的大額補充醫療保險基金)繳納。

第十五條 用人單位繳納醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政撥款的事業單位、社會團體列入財政預算安排;其他事業單位和社會團體按原資金渠道列支;企業在稅前列支。參保人員繳納的醫療保險費不計征個人所得稅。

第十六條 企業補充醫療保險基金籌資比例在單位職工上年度工資總額的4%以內的部分在稅前列支。

第十七條 用人單位繳納的職工基本醫療保險、大額補充醫療保險和公務員醫療補助費用，按月由地稅部門征收。靈活就業等人員按規定時間到指定地點繳納下年度的醫療保險費。

第十八條 用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納職工醫療保險費。用人單位應定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。醫療保險經辦機構免費為用人單位、參保人員個人提供繳費情況及個人醫療帳戶查詢服務。

第十九條 職工醫療保險費不得減免。用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第二十條 用人單位或個人未按規定繳納醫療保險費的，從次月起暫停享受醫療保險待遇，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位或個人承擔。續保時，應繳未繳期間的醫療保險費由用人單位或個人按規定標準補繳。

第二十一條 參保單位發生分立、合并、終止時，必須清償欠繳的醫療保險費，在資產清算時，依據國家有關法律、法規，首先清償欠繳的醫療保險費，并按照鹽政辦發[2000]41號有關規定，繳足離崗休養人員、退休人員和其他特殊人群的醫療保險費。

第二十二條 參保人員因退休、調動、死亡或與單位解除、終止勞動合同等情況，須及時憑有關證明到醫療保險經辦機構辦理醫療保險關系變更或終止等手續。

第四章 繳費年限

第二十三條 參加醫療保險人員達到法定退休年齡退休后，享受退休人員的基本醫療保險待遇必須同時具備以下條件：退休時最低繳費年限男滿30年、女滿25年(特殊工種的男滿25年、女滿20年)，實際繳費年限滿10年。繳費年限包括1996年12月31日之前按國家規定計算的視同繳費年限(工作年限)和實際繳費年限。參加住院基本醫療保險的繳費年限，計算實際繳費年限。

第二十四條 參保人員連續參加基本醫療保險，退休時最低繳費年限男不滿30年、女不滿25年(特殊工種的男不滿25年、女不滿20年)，或實際繳費年限不滿10年的，都應予補足;未參保或中斷參保的，應予補繳1997年以來的醫療保險費續接繳費年限，補繳后仍不足最低繳費年限或實際繳費年限的，都應予補足。

1997年以來未參保或中斷參保的，最低繳費年限或實際繳費年限不足的，按辦理補繳手續時當地上年度在崗職工社會平均工資和繳費比例以及需要補繳的年限予以補足。

第二十五條 因病或非因公負傷，經市級以上勞動鑒定委員會確認，完全喪失勞動能力按月領取生活費的人員，應按規定繳費基數和比例繼續繳納醫療保險費用，待男年滿50周歲、女年滿45周歲時，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第二十六條 醫療保險實行連續參保繳費時間與統籌支付限額掛鉤政策。參保人員參保時間不滿6個月的，醫療保險統籌基金不予支付;連續參保滿6個月不滿1年的，醫療費用報銷不超過10000元;滿1年不滿2年的，不超過20000元;滿2年以上的，享受基本醫療保險正常待遇。連續參保滿1年的享受大額補充醫療保險待遇。

第二十七條 用人單位和參保人員中斷或未足額繳費，超過6個月以上的，在按規定補繳后，視同首次參保，執行統籌待遇掛鉤政策，繳費年限合并計算。

第二十八條 參保人員工作流動時，醫療保險個人醫療帳戶余額實行清算轉移，實際繳費年限接續計算。

第二十九條 參加城鎮居民基本醫療保險人員要求轉入職工基本醫療保險的，應補繳其參加城鎮居民基本醫療保險與職工基本醫療保險費差額，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限，合并計入職工基本醫療保險繳費年限。

第五章 醫療保險待遇

第一節 基本醫療保險

第三十條 職工基本醫療保險建立參保人員個人醫療帳戶，個人醫療帳戶基金主要用于參保人員的門診醫療費用。

個人醫療帳戶根據參保人員的年齡確定不同的劃入比例：35周歲及其以下者，按本人繳費工資4%劃入;36周歲至45周歲者，按本人繳費工資的5%劃入;46周歲及其以上者，按本人繳費工資的6%劃入;退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。

第三十一條 個人醫療帳戶結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。個人醫療帳戶結余超過600元以上部分，可用于支付住院個人負擔費用，也可用來為直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。

第三十二條 用人單位和個人參保繳納的基本醫療保險費除劃入個人醫療帳戶以外的部分，建立醫療保險統籌基金。醫療保險統籌基金與個人醫療帳戶基金分開運作、分別管理。

第三十三條 醫療保險統籌基金主要用于支付參保人員符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫療費用。

(一)根據醫院等級確定參保人員每次住院費用結算起付標準。起付標準以下(含起付標準)的醫療費用，由個人自負。二級以上綜合醫院年內首次住院起付標準為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二級專科醫院和一級醫院年內首次住院起付標準為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年內在二級專科醫院和一級醫院住院時，已在二級以上綜合醫院住院的次數合并計算。

(二)起付標準以上部分，實行住院醫療費用年度累計分段報銷的辦法。起付標準至5000元(含5000元)以內的部分在職職工(含靈活就業等人員)報銷85%，個人負擔15%;5000元以上至10000元(含10000元)的部分報銷90%，個人負擔10%;10000元以上到50000元(含50000元)的部分報銷95%，個人負擔5%。退休人員個人負擔比例為在職職工的一半。50000元以上按大額補充醫療保險政策補償。

第三十四條 住院基本醫療保險是職工基本醫療保險的一種過渡形式，僅繳納醫療保險統籌部分費用，不劃入個人醫療帳戶，享受職工基本醫療保險住院補償待遇。

第二節 大額補充醫療保險

第三十五條 大額補充醫療保險的支付范圍主要包括符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的大病、慢性病患者的門診醫療費用，住院醫療費用超過50000元的部分，以及符合報銷范圍的特殊診療費用和特殊材料費用。

第三十六條 患惡性腫瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫療費用，個人醫療帳戶用完后，直接進入大額補充醫療保險報銷;患高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病等疾病的參保人員的門診醫療費用，個人醫療帳戶用完后，先負擔300元，再進入大額補充醫療保險報銷。其中，在二級以上醫院就診的，報銷80%，個人負擔20%;在一級醫院或社區衛生服務站、企事業單位衛生所(室)就診的，報銷90%，個人負擔10%。同時，對高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病等慢性病患者的門診醫療費用，實行限額報銷，在職人員全年不超過800元，退休人員全年不超過1200元。

患慢性腎功能衰竭的參保人員進行血液透析(含腹膜透析)治療的費用，40000元(含40000元)以內按實報銷，超過40000元的部分，大額補充醫療保險基金報銷90%，個人負擔10%。

第三十七條 住院醫療費用在50000元以上的部分，大額補充醫療保險基金報銷90%，個人負擔10%。

第三十八條 參保人員安裝人工器官(人工晶狀體、心臟起博器、人工股骨頭等)特殊材料費用，符合《鹽城市基本醫療保險醫用特殊材料支付范圍和標準》的，進入大額補充醫療保險基金報銷。其中：在3000元以下(含3000元)的部分報銷90%，個人負擔10%;3000元以上至10000元(含10000元)的部分報銷85%，個人負擔15%;10000元以上的部分報銷80%，個人負擔20%。

第三十九條 對低保、特困、重殘等困難群體，符合醫療保險報銷范圍的醫療費用，全年個人負擔超過5000元的部分，給予再次補助，補助比例不高于70%。

第三節 公務員醫療補助和企業補充保險

第四十條 參加公務員醫療補助并正常繳費的單位，其中在職人員按本人繳費工資、退休人員按本人上年度退休金的1%劃入個人醫療帳戶;其余部分作為共濟基金，主要用于補助參加公務員醫療補助人員的門診和住院醫療費用個人負擔部分，以及工傷、生育醫療費等支出。

第四十一條 參加公務員醫療補助人員，年度內發生符合職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的門診醫療費用，個人醫療帳戶用完后，先負擔300元，再給予補助， 300元以上5000元以內的部分補助80%。其中符合大額補充醫療保險報銷范圍的，先進入大額補充醫療保險報銷，對應的個人負擔部分再補助80%。

參加公務員醫療補助人員，年度內符合職工基本醫療保險用藥目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫療費用，按基本醫療保險及大額補充醫療保險相關政策報銷。個人負擔費用超過個人醫療帳戶余額的部分，在5000元(含5000)以內的補助80%， 5000元以上的部分補助90%。

第四十二條 參加公務員醫療補助的人員因工負傷，符合工傷保險診療項目、工傷保險藥品目錄和服務設施范圍的費用，在公務員醫療補助基金中列支。工傷認定及醫療期依照國家和省、市有關規定執行。

第四十三條 參加公務員醫療補助的人員生育實行定點住院。生育費用按照定額標準結算：順產費用為1200元;多胎、剖腹產費用為2300元;流產(孕期1-3個月)費用為200元;引產(孕期4-7個月)費用為900元。

第四十四條 企業補充醫療保險主要用于補助患病職工按基本醫療保險及大額補充醫療保險相關政策報銷后個人負擔的費用。建立企業補充醫療保險的單位應制定具體管理辦法，明確企業補充醫療保險基金的提取標準、支付項目和支付比例，以及醫療費用審核、報銷等運作程序。企業補充醫療保險具體管理辦法以及每年預決算方案須經企業職工代表大會(或企業工會)審議。

第六章 醫療服務管理

第四十五條 職工醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。

定點醫療機構是指經統籌地區勞動保障行政部門審查確認，與醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議，為本地醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

定點零售藥店是指經統籌地區勞動保障行政部門審查確認，與醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議，為本地醫療保險參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務的零售藥店。

建立定點醫療機構和定點零售藥店準入、約束、退出的管理機制。對定點醫療機構和定點零售藥店實施信用等級評定，服務質量實行日常稽查和年度考核。

第四十六條 市勞動保障行政部門根據國家、省醫療保險相關政策制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施報銷范圍和支付標準。

第四十七條 參保人員患病持本人的醫療保險證歷和醫療保險卡到定點醫療機構就診或定點零售藥店購藥，實行劃卡結算。

第四十八條 參保人員因病情需要住院治療的，憑定點醫院經治醫生開具的入院通知單和本人單位或住所地社區衛生服務機構出具的住院介紹信，由本人或親屬持患者醫療保險證歷和醫療保險卡到定點醫院的醫療保險辦公室審核登記后，辦理住院手續。

第四十九條 疑難病例因當地醫療條件限制需要轉外地診治的，按照逐級轉診的原則，由二級以上(含二級)的專科醫院或當地最高級別綜合醫院出具轉診手續，并經醫療保險經辦機構批準。市外可轉本省上級醫院或醫學院附屬醫院。特殊病例需轉外省診治的，可轉上海市所屬的醫療保險定點三級醫院。

轉外診治的醫療費用，個人先支付5%，然后再按醫療保險相關政策報銷。未經批準，自行外出診治的醫療費用，出國、出境期間發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。

長期駐外工作或異地安置的退休人員患病就醫按異地就醫管理辦法執行。

第五十條 符合住院標準的參保人員，患中、晚期惡性腫瘤、腦血管意外后遺癥、骨折牽引、精神病康復期等大病、慢性病患者，病情穩定且行動不便的，可由一級以上定點醫療機構為其開設家庭病床。家庭病床的醫療費用以120天為一個結算周期，每一個結算周期起付標準為200元，起付標準至2500元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第五十一條 參保人員因急診不能到定點醫療機構就醫，可就近選擇醫療機構。急診、異地就醫等用現金結算的醫療費用，憑病歷資料、費用清單、有效發票等到醫療保險經辦機構結報。

第五十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店的費用結算在總量控制的基礎上，分別采取綜合定額、項目結算、單病種付費等結算辦法。

第七章 監督與責任

第五十三條 醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用和提取其他費用。社會保障監督委員會對醫療保險基金運營情況實施監督。

第五十四條 醫療保險經辦機構應建立、健全基金預決算制度、財務制度和審計制度，在確保基金運行安全的基礎上實現保值增值。經辦機構的人員經費和工作經費納入財政預算。

第五十五條 勞動保障行政部門負責醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理等工作。醫療保險經辦機構承辦具體業務工作。

財政、審計、地稅、衛生等部門按照各自職責，協同做好醫療保險管理服務工作。

第五十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應認真貫徹執行醫療保險的各項政策、規定和制度，堅持因病施治、合理用藥的原則，向參保人員提供優質、高效、廉價的醫療服務。

第五十七條 用人單位應積極宣傳國家、省、市醫療保險相關政策，及時做好醫療保險登記、申報和異地安置人員醫療費用報銷等相關工作。

第五十八條 發揮社會監督作用，任何單位和個人均可檢舉定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位、參保人員和經辦機構工作人員的違法、違規行為。勞動保障行政部門按規定對舉報人給予獎勵。

第五十九條 定點醫療機構和定點零售藥店發生違反鹽城市醫療保險政策的違規行為，由勞動保障行政部門按規定處理。

第六十條 用人單位違反醫療保險有關規定，騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門按國務院頒布的《勞動保障監察條例》處理。

第六十一條 參保人員將醫療保險卡轉借他人就醫、購藥，偽造病歷和醫療費用票據等資料，騙取醫療保險基金的，勞動保障部門追回違規費用，暫停其醫療保險待遇，情節嚴重、觸犯刑律構成犯罪的，依法追究有關責任人的刑事責任。

第六十二條 醫療保險經辦機構工作人員因工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的，由相關行政部門給予行政處分，情節嚴重、觸犯刑律的，依法追究有關責任人的刑事責任。

第八章 附 則

第六十三條 對一至六級殘疾軍人實行醫療保險照顧政策，實行單獨籌資，單獨列帳管理。建國前參加革命工作的退休工人，符合基本醫療保險報銷范圍個人負擔的部分費用，參加公務員醫療補助的在公務員醫療補助中支付;建立企業補充醫療保險的在企業補充醫療保險基金中支付。未參加公務員醫療補助，或未建立企業補充醫療保險單位中建國前參加革命工作的退休工人，可參照離休干部醫療費專項統籌管理辦法實施。

第六十四條 本辦法自2009年4月1日起施行。本辦法施行前鹽城市人民政府及其有關部門頒布的基本醫療保險相關政策文件與本辦法不一致的，以本辦法為準。市勞動和社會保障局等部門依據本辦法制定相關配套文件。