限于目前醫學水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝并發癥；糖尿病遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防或延緩慢性并發癥發生，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。除了藥物治療，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關鍵。因此，糖尿病的控制不是傳統意義上的治療而是系統的管理，為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育和管理體系。根據《xx市“糖尿病病友全程關照網”入網患者管理規范（試行）》，結合我區實際，制定《xx區“糖尿病病友全程關照網”實施方案》。
一、“糖友網”管理模式
1、“1 + 1 + X ' ，團隊的組成：每個團隊由1 名專科醫生、1 名全科醫生、若干名（根據管理的患者數配置）健康管理師組成的管理團隊，實施對患者的日常管理。
2、分級診療職責：①專科醫生負責對入網患者進行診斷與并發癥篩查、制定個體化治療與管理方案，并定期下社區巡診；②全科醫生負責監督患者對專科醫生制定的診療方案的執行情況，了解病情變化，做好隨訪病程記錄，將病情控制不良的患者及時轉診至專科醫生；③健康管理師負責專科醫生為患者個體化管理方案的實施，進行日常的隨訪與健康教育，旨在個人行為干預需要達到預期效果。
3、質控管理：由xx市第二醫院專科醫生或專家制定“糖友網”入網患者的管理路徑、流程、目標。執行依據以：（1）2014 年AOA 糖尿病診療指南；( 2）2010 年中國糖尿病防治指南；(3）2013 中國糖尿病防治指南（基層版）; (4）中國糖尿病護理及教育指南；（5）國家公共衛生2 型糖尿病患者管理服務規范（2013 版）作為參照。按循證醫學的思維對工作中各個細節嚴格把關、設計，做到有理有據。并建立完善的質控管理評估體系，利于區衛生局對基層醫療衛生機構日常管理監督和考核。
4、培訓機制：區衛生局及xx市第二醫院應擔負起對全科醫生、護士、管理師的專業實踐指導及相關培訓工作，組織參加市衛生局舉辦的各項培訓。基層醫療衛生機構要做好人才培養計劃，選送高素質專業技術人員參加相關培訓，包括健康管理師、營養師等培訓。
5、建立聯絡員協商溝通機制：各基層醫療衛生機構與xx市第二醫院內分泌科各設立一名轉診聯絡人，對工作中碰到不能解決的問題，通過雙方聯絡員間的相互溝通解決存在問題，對不能解決的問題上報內分泌科主任或區衛生局醫政科，由其出面協調。
6、制定雙向轉診機制，當患者出現需要向xx市第二醫院轉診的情況時，由雙方聯絡人進行協調，為患者開綠色通道，聯系專家或安排住院治療，實現醫院??基層醫療衛生機構雙向轉診的無縫銜接，確實惠及患者；患者住院治療過程中，專科醫生應安排全科醫生參與患者查房工作，以便全科醫生及時了解患者診療及病情變化情況，有利于全科醫生的培養及體現一體化管理的優勢；經治療后病情穩定的患者轉回基層醫療衛生機構進行日常管理，并由xx市第二醫院聯絡人反饋患者在上級醫院的診療情況及病歷資料，專科醫生向全科醫生交代后續診療及管理事宜，以便社區執行新的管理方案，做到日常診療在基層醫療衛生機構。
二、“糖友網”患者的入網路徑
1、確定管理對象
“糖友網”的入網對象為：（1）轄區內35 歲及以上2 型糖尿病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通過“雙向轉診”由醫院下轉的糖尿病患者。
2、轄區內管理對象的發現（2 型糖尿病的篩查）
（1）2 型糖尿病高危人群：①年齡≥40 歲；②有糖調節受損（IGR ）史；③超重（B MI ≥2 4 kg /
m2 ）或肥胖（B MI≥ 28kg /m2 ）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm ，女性腰圍≥85cm )；④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有2 型糖尿病家族史高危種族；⑥有巨大兒（出生體重≥4kg ）生產史，妊娠期糖尿病
( GDM ）史婦女；⑦高血壓（收縮壓≥140 和（或）舒張壓≥90mmHg ) ，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常（HDL 一C ≤0 . 9 1 mmol / L (≤35mg / dl ）及TG≥ 2 . 22mmol / L (≥ 200mg / dl ) , 或正在接受調脂治療；⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；⑪多囊卵巢綜合征（PCOS）患者：⑫長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。
(2）糖尿病風險評估：見表1
注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分≥25必須行OGTT檢查
（3）糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥ 40 歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜每3年至少重復篩查一次。65 歲及以上老年人每年1 次。
（4）糖尿病篩查的策略：在具備實驗室條件的醫療機構中，宜對就診和查體的高危人群進行糖尿病篩查。
（5）糖尿病篩查的方法：空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許是，應盡可能行OGTT （空腹血糖和糖負荷后2h 血糖）。
（6）糖尿病篩查的方式：可通過社區診斷、義診、健康體檢及機構內就診時進行，或通過其他方式。
3 、建議篩查流程
4、“糖友網”病友入網要求
（1）條件：本轄區及長期在本機構就診的35 歲以上糖尿病患者，包括糖尿病前期患者，以及通過雙向轉診由醫院下轉的糖尿病患者。
（2）篩選：鑒于目前我區“糖友網”處于初始運作階段，需要不斷積累經驗，方能更好地服務更多患者，因此建議各基層醫療衛生機構管對入網者有所選擇，以助于工作順利開展，按計劃層層推進，以下幾點提供參考：①住處離本機構近者，交通便利；②時間靈活，可自主安排者；③年齡層次分布均衡，75 歲及以上老人盡量不予選擇；④對自身健康狀況關注度高，主動參與意識強者；⑤病程時間3 年以上者優先考慮，以下者且屬上班族者適當限制入網。
（3）入網原則：以自愿加入、主動參與、遵守“協議”為原則。
三、“糖友網”的管理流程
1、知情同意：向每名自愿接受管理患者詳細說明本管理項目的意圖，主要內容，應盡的義務及享受的權利，在其溝通交流的同時再次評斷是否符合入網要求；允許入網，則與其簽署項目協議書，納入網內管理。
2、建立病歷檔案：對每一位入網患者，要詳細采集病史，全身體格檢查，填寫病歷（內容等同于入院大病歷），形成初步診斷意見，為進一步安排檢查、檢驗及專科醫生（或專家）制定診療計劃做準備。
3、個體化健康評估：為確定個體化的治療目標，初次評估要詳細詢問糖尿病及其并發癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史。對已經診斷的醫院下轉糖尿病患者，復習以往的治療方案和血糖控制情況，并進行以下體格檢查和化驗檢查。
（1）體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。
（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三酷、總膽固醇、HDL一C 、LDL 一C 、尿常規、肝功能和腎功能。
（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿微量白蛋白和尿肌酐。
表3 糖尿病初次評估的內容
注：DKA:糖尿病酮癥酸中毒；HbA 1c：糖化血紅蛋白；BMI，體重指數；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素。
（4）評估結論：先由全科醫生根據患者病史資料及輔助檢查結果作出全面的身體健康分析，并作出初步的結論。
4 、糖尿病患者的確診與個體化治療方案制定：
（1）糖尿病患者的確診：由所屬醫院（或對接的上級醫院）的糖尿病專科醫生根據患者健康評價結果作出診斷，對仍不能確診的患者提出進一步診查建議。經培訓考核合格的社區全科醫生具備糖尿病的診療資質，也可在機構內根據患者健康評價結果作出診斷，對診療有困難的患者，應及時轉給專科醫生，或在下社區巡診時或通過雙向轉診機制上轉至醫院。
（2）個體化治療方案制定：首先制定最初需要達到的目標及應該采取的措施，綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。根據患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用。個體化治療方案制定以方便、適用、價廉效優為主要原則，結合基層醫療衛生機構的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及基層醫療衛生機構日常管理的可持續性。
5 、糖尿病的教育和日常管理
每個糖尿病管理單位應至少有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士。定期開設教育課程。最好的糖尿病管理模式是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執業醫師（專科醫師和／或全科醫師）、糖尿病管理師（教育護士）、營養師、運動康復師、患者及其家屬。必要時還可以增加眼科、心血管科、腎病、血管外科、足部和心理醫師。逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導，這種系統適合基層醫護人員提供糖尿病管理的支持和服務。
（1）教育和管理的目標和形式
每位糖尿病患者一旦診斷即應接受自我管理教育（DSME ) ，糖尿病教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化的飲食、運動、血糖監測和培養自我管理能力的指導，后二種形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的。
