2016新農(nóng)合報銷范圍

1參加對象

參加對象：凡不享受職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的本縣常住農(nóng)村居民，均可以家庭為單位自愿參加。全縣統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。

2基金分配與補償辦法

(一)基金分配

合作醫(yī)療基金中門診統(tǒng)籌基金占8.92%、住院統(tǒng)籌基金占78.78%、一般診療費占4.46%、風險基金占0.7%、大病保險基金占7.14%。

(二)報銷標準

l、門診補償

從每人的籌資總額中提取50元計入門診統(tǒng)籌費用補償，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的門診費用按50%的標準給予補償，參合農(nóng)村居民每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費補償封頂線村級為12元，鄉(xiāng)級為15元，每年每人門診統(tǒng)籌補償封頂線為150元。

2、住院補償起付線：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補充：縣中醫(yī)院為200元)補償比：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補充：縣中醫(yī)院90%)說明：封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計計算,包括住院補償、住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病種大額門診補償和二次補償?shù)取Ｖ卮蠹膊♂t(yī)療救治補償另行計算。安新縣中醫(yī)醫(yī)院補償標準根據(jù)文件適當調(diào)整。

3、特殊病種大額門診補償

2017年，我縣將糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎(嚴重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性肺源性心臟病、風心病、活動性結(jié)核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補償范圍。前18種不設(shè)起付線，補償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級起付線300元，補償比例85%，市級起付線1500元，補償比例65%，省級起付線2500元，補償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應(yīng)比照住院病人補償辦法予以補償并執(zhí)行年度累計計算包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、門診統(tǒng)籌補償和二次補償?shù)确忭斁�15萬元。

4、住院分娩及白內(nèi)障復明手術(shù)定額補助

符合國家計劃生育政策的正常產(chǎn)住院分娩在落實國家補助300元的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發(fā)生的費用補償。病理性剖宮產(chǎn)按每例1200元的標準給予補助。選擇性剖宮產(chǎn)按正常產(chǎn)住院分娩予以補助。符合我省“白內(nèi)障患者復明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)生計生委確定的白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)院進行門診復明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標準給予補助。3補償辦法

1、補償范圍

(1)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民因發(fā)生自然疾病，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診及經(jīng)批準轉(zhuǎn)院到省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和省外非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院的藥費、檢查費、住院費、手術(shù)費、治療費等按本方案和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》執(zhí)行。(2)各級定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》執(zhí)行，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)可報銷藥品的費用必須達到《目錄》內(nèi)藥品的95%以上，鄉(xiāng)級達到100%。(3)診療過程中發(fā)生的各項醫(yī)療收費必須嚴格執(zhí)行國家物價部門制定的統(tǒng)一收費標準。2、相關(guān)規(guī)定(1)參合農(nóng)村居民縣內(nèi)就診可自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，到縣外的省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院必須到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并遵循逐級轉(zhuǎn)診的原則，以節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費用。

(2)參合農(nóng)村居民在異地居住的，在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補償。

(3)實行異地同級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一補償辦法。參合農(nóng)村居民到相鄰縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準報免，并嚴格執(zhí)行協(xié)議條款。

(4)關(guān)于意外傷害的補償。交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，新農(nóng)合不給予補償。對參合農(nóng)村居民在生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農(nóng)藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費用應(yīng)按規(guī)定予以補償。

(5)跨年度費用報銷，2015年住院而2017年1月1日后出院的患者按新補償方法執(zhí)行。

(6)參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線;從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除;同一參合農(nóng)村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療)和腦癱年內(nèi)多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫(yī)療機構(gòu)起付線。

(7)對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統(tǒng)計為當年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。

(8)有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：

①接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的;

②接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。

(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農(nóng)合報銷目錄,住院補償比例提高10個百分點。中醫(yī)藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目)的補償比例提高10個百分點。基本藥物和中藥不重復提高補償比例。提高補償比例后上限不得超過100%。

(10)推行省級定點機構(gòu)出院即時結(jié)報。

(11)重大疾病醫(yī)療救治。對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿癥，尿道下裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計生委下發(fā)的實施方案執(zhí)行。

(12)繼續(xù)執(zhí)行域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理辦法，參合農(nóng)村居民患病住院辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照《安新縣2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補償方案》予以補償。參合農(nóng)村居民非正常轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診直接到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的，補償時在該醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上分別降低5%和10%予以補償。

(13)大病保險基金用于向商業(yè)保險公司購買補償服務(wù)，2017年按每參合農(nóng)民40元提取。大病保險基金不另行向參合農(nóng)民個人收取。

(14)一般診療費按每參合農(nóng)村居民每人每年25元提取，用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。

3、不予補償范圍

在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或住院及自請醫(yī)生會診、手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。自購藥品、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費用和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》以外的醫(yī)療費用及非功能性整形美容等農(nóng)合規(guī)定不予報銷的項目。計劃外生育所發(fā)生費用;出國和赴港澳臺地區(qū)發(fā)生的費用;各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定發(fā)生的費用;明顯無住院指征而收住院發(fā)生的費用;住院病人不遵醫(yī)囑，拒不出院所產(chǎn)生的費用。

補償程序

(1)門診補償：參合農(nóng)村居民門診就醫(yī)時，持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本在定點醫(yī)療機構(gòu)按補償規(guī)定直接報銷。

(2)住院補償：參合農(nóng)村居民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院持合作醫(yī)療證、身份證(與病人比對是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費收據(jù)(原件)住院費用清單(加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費章)、診斷證明到該院合作醫(yī)療即報處辦理補償手續(xù)。急危重癥患者可先就診，后登記。

(3)特殊病種大額門診補償：參合農(nóng)村居民特殊病種的確定，個人提出申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門組織的特殊病種鑒定小組確定。對確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門診統(tǒng)籌參合農(nóng)村居民名錄，享受特殊病種補償待遇。為方便群眾報免慢病醫(yī)療費用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本原件及復印件和到鄉(xiāng)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時門診處方及報銷憑證，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)或縣級定點醫(yī)療機構(gòu)即報處進行補償。縣外患者到縣合管中心進行補償。

(4)參合農(nóng)村居民在定點醫(yī)療機構(gòu)報免的費用由醫(yī)療機構(gòu)臨時墊付。報免情況經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、縣合管中心逐級審核、縣財政部門復核、銀行核實后將應(yīng)報免的費用直接撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)帳戶。定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員要按規(guī)定認真填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療證》，因定點醫(yī)療機構(gòu)審核把關(guān)不嚴造成的違規(guī)費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。

(5)赴縣外治療費用的補償。經(jīng)批準轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院的要及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，患者或其家屬及時向縣合管中心報告，于就診5個工作日內(nèi),由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、村委會證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補辦審批手續(xù);在出院后15日內(nèi)，必須由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章)、住院收費收據(jù)(原件)、總費用清單、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到縣合管中心辦理報銷手續(xù)，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯(lián)系，否則不予報銷。在市級定點醫(yī)療機構(gòu)報免的費用由醫(yī)療機構(gòu)臨時墊付，實行即時結(jié)報。

一、2017年的補償政策是：住院統(tǒng)籌+門診慢病+門診統(tǒng)籌+大病保險

補償封頂線為35萬元，其中：1、每人當年累計報銷封頂線為15萬元(包括住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和門診慢病);2、大病保險二次補償報銷封頂線為20萬元。

(一)住院統(tǒng)籌：

1、按定額核銷：剖宮產(chǎn)1,000元、正常產(chǎn)500元;門診小手術(shù)：體外碎石400元、痔瘡及肛周疾病手術(shù)200元。

2、住院治療時間必須超過48小時，補償標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院起付線為100元，超出部分按90%核銷;市級定點醫(yī)院起付線為500元，超出部分按70%核銷，鐵力市中醫(yī)院按75%核銷，在鄰縣(慶安縣人民醫(yī)院、慶安縣中醫(yī)院、慶安縣婦幼保健院)住院的，按70%核銷;縣域外醫(yī)院起付線為1,000元，超出部分的核銷比例：(1)在外長期居住、打工、經(jīng)商、上學的，以及臨時外出經(jīng)鐵力市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鑒定為急診的住院患者，按45%核銷;(2)在非定點醫(yī)院住院或未經(jīng)轉(zhuǎn)診在省內(nèi)醫(yī)院住院的按25%核銷;(3)直接去省外醫(yī)院住院的按10%核銷。

3、貧困人口報銷比例提高5%(以市政府扶貧辦提供人員名單為準)

4、外傷(沒有第三方責任的)按照25%的比例進行核銷。

5、兒童先心病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄)和白血病(急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管辦開具的《黑龍江省新農(nóng)合重特大疾病轉(zhuǎn)診單》并在與省衛(wèi)計委簽訂協(xié)議的定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費用在定點醫(yī)院承諾的最高支付額度內(nèi)且手續(xù)齊全的，按醫(yī)療總費用(去除起付線及非醫(yī)療費用)70%予以核銷。

6、開展總額預付、單病種最高限價、分級診療工作，對鄉(xiāng)級30種、縣級50種疾病實行雙向轉(zhuǎn)診，無轉(zhuǎn)診手續(xù)的按照10%進行核銷。

(二)門診慢病：

1、準予核銷的慢病包括：惡性腫瘤(放化療)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、精神分裂癥及情感性精神病、癲癇、糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變)、肝硬化(失代償期)、結(jié)核患者(在鐵力市結(jié)核病防治所門診治療的)、血友病、尿毒癥(透析)、兒童先心病和白血病(具體病種同上)、唇腭裂手術(shù)、Ⅰ型糖尿病、腦血管疾病(腦出血或腦梗塞造成偏癱)、心血管疾病(陳舊性心梗或合并心功不全三級以上)、布病。

2、慢病確定程序：當年1月1日至2月25日攜帶相關(guān)診斷材料、證件等到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行初審;市合管辦統(tǒng)一組織市專家組進行鑒定，鑒定費用自理。

3、同時患有兩種以上慢病患者，按其中補償額度較高的病種進行補償。

4、門診慢病報銷時間為當年的11月1日至12月31日，過期不報。

5、門診慢病補償以在市內(nèi)定點醫(yī)院發(fā)生的門診費用扣除300元起付線，按70%核銷，肝硬化、糖尿病等病種封頂線5,000元(結(jié)核病不設(shè)起付線);兒童先心病、白血病封頂線為1萬元;重特大疾病中的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌和結(jié)腸癌這七類癌癥患者的門診放化療費用(包括相應(yīng)合并癥用藥費用)、尿毒癥并發(fā)癥所用的門診藥品費用封頂線2萬元;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療封頂線為4萬元;血友病封頂線15萬元。尿毒癥透析免費。

6、門診慢病一次性購藥不超過30天量。

(三)門診統(tǒng)籌：封頂線100元/人

1、門診統(tǒng)籌核銷時限為當年的12月31日前，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。所發(fā)生的費用當時即報。2、(1)在市內(nèi)各鄉(xiāng)級定點醫(yī)院和村衛(wèi)生所發(fā)生的門診費用按90%核銷;(2)在市內(nèi)各縣級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用按70%核銷。3、家庭共享。

(四)大病保險：參合患者當年發(fā)生的住院及門診慢病可補償費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后的余額，超過1萬元以上部分按50%核銷，即：(可補償費用-新農(nóng)合報銷金額-10,000)×50%。

(五)注意事項：

1、當年12月末出院未核銷的住院費用，必須在下一年1月末前核銷;市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)報。2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所發(fā)生門診費用必須在兩個月內(nèi)上報到市合管辦。超過規(guī)定日期市合管辦不予審批、核銷。

二、轉(zhuǎn)診：1、轉(zhuǎn)診的條件：定點醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疾病或無條件治療的疾病，危重病人須轉(zhuǎn)院搶救的;2、需要到在縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合患者，必須有鐵力市人民醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明，到市合管辦審批;3、在外經(jīng)商、務(wù)工和上學的參合患者，因患病在異地住院后三個工作日內(nèi)報市合管辦登記備案。

三、核銷手續(xù)：1、患者本人身份證或戶口原件、代辦人身份證原件。2、醫(yī)療證(卡)。3、診斷書、收據(jù)及費用清單原件。3、異地住院的須提供病志復印件。

四、核銷范圍：包括在《國家基本藥物目錄》、《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》(2009年4月版)內(nèi)的藥費(進口藥品按50%折算)、注射費、化驗費、搶救監(jiān)測費、手術(shù)費、麻醉費、處置費、會診費、普間床費、治療費和物理檢查費(單項物理檢查費超過2,000元的，按2,000元計算)、材料費(國產(chǎn)材料按90%折算，進口材料按50%折算)，以上需折算的各項費用折算后再計入補償。

五、不予核銷范圍：1、住院醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù);2、外傷(有第三方責任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自殺等屬個人行為不當、違法亂紀、犯罪行為所致疾病而發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用;4、鑲牙、配鏡、助聽器、醫(yī)學美容等特殊服務(wù)費用，就醫(yī)交通費(急救車費)、住院陪護費、取暖費、空調(diào)降溫費、營養(yǎng)費、自請醫(yī)生費、自購藥品費和各類健字號、食字號滋補保健品及婦女孕期的檢查費、矯形、輸血(特殊治療除外)、住院期間的高間床費等費用;5、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)所發(fā)生的費用;6、掛床、疊床住院、門診靠住院的;其他不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)承擔的責任。