各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)局、財(cái)政局、醫(yī)改辦：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實(shí)省委醫(yī)改專題會(huì)議任務(wù)分工方案〉的通知》（閩醫(yī)改辦〔2016〕2號(hào)）精神，根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委等部門《關(guān)于做好2017年新農(nóng)合工作的通知》（閩衛(wèi)基層〔2016〕55號(hào)），結(jié)合我市醫(yī)改等工作任務(wù)要求，經(jīng)研究，現(xiàn)就做好2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）工作通知如下：

一、認(rèn)真落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策

各縣（市、區(qū)）要按照《寧德市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(寧政辦〔2015〕187號(hào))及《寧德市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門關(guān)于寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法補(bǔ)充規(guī)定的通知》(寧政辦〔2015〕237號(hào))要求，認(rèn)真落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策，切實(shí)在我市實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一結(jié)算辦法；根據(jù)省、市的統(tǒng)一部署，配合做好醫(yī)保“三保合一”管理體制改革，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合工作。

二、提高籌資水平，落實(shí)補(bǔ)助資金

（一）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）籌資水平提高到每人每年不低于540元，其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于420元，個(gè)人繳費(fèi)不低于120元。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高部分（人均40元）省級(jí)財(cái)政仍按80%、60%、40%、25%的比例實(shí)行分檔補(bǔ)助。省級(jí)財(cái)政已提前下達(dá)補(bǔ)助資金，各縣（市、區(qū)）應(yīng)于9月底前將各級(jí)政府補(bǔ)助資金全部撥付到位，并按季度報(bào)送資金落實(shí)情況。

（二）落實(shí)統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度

按照市衛(wèi)計(jì)委等部門《轉(zhuǎn)發(fā)福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門關(guān)于做好2017年新農(nóng)合籌資和參合工作的通知》（寧衛(wèi)合醫(yī)〔2015〕4號(hào)），各縣（市、區(qū)）要按規(guī)范要求認(rèn)真填報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)報(bào)表，于6月底前完成參合農(nóng)民人數(shù)、農(nóng)村計(jì)生家庭新農(nóng)合補(bǔ)助人數(shù)和武警部隊(duì)官兵參合人數(shù)的核對(duì)、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，省級(jí)將根據(jù)經(jīng)財(cái)政部駐福建省財(cái)政監(jiān)察專員辦事處審核確認(rèn)的各縣（市、區(qū)）6月底參合人數(shù)在下一年度結(jié)算上年度上級(jí)補(bǔ)助資金。

三、完善補(bǔ)償方案，提高保障水平

（一）合理安排資金

原則上今年新增的資金主要用于普通住院、門診特殊病種和大病保險(xiǎn)（大病補(bǔ)充補(bǔ)償）的保障。資金分配原則上按普通住院基金人均425元、大病保險(xiǎn)（大病補(bǔ)充補(bǔ)償）基金人均35元左右（含歷年結(jié)余）、普通門診統(tǒng)籌基金人均35元、門診特殊病種統(tǒng)籌基金人均45元左右進(jìn)行安排。

按照《*國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，適時(shí)探索實(shí)施更加精準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)政策，力爭實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康扶貧。

（二）優(yōu)化補(bǔ)償方案

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，結(jié)合《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于〈2017年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法〉的通知》（閩政辦〔2015〕154號(hào)）要求，做好醫(yī)保目錄（新農(nóng)合部分）藥品支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行工作。根據(jù)分級(jí)診療工作的需要，繼續(xù)調(diào)整優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷補(bǔ)償政策，力爭將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在50%和70%左右，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。

逐步擴(kuò)大納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）支付的日間手術(shù)范圍，適當(dāng)提高日間手術(shù)等門診診療報(bào)銷比例。支持推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社會(huì)辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入城鄉(xiāng)醫(yī)保（新農(nóng)合）定點(diǎn)范圍。

（三）全面推進(jìn)“海云工程”村衛(wèi)所定點(diǎn)

各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格按照《中共寧德市委辦公室寧德市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<2017年精準(zhǔn)扶貧工作要點(diǎn)>的通知》（寧委辦〔2016〕6號(hào)）要求，加快進(jìn)度，于6月中旬前將前四期“海云工程”村衛(wèi)生所全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）普通門診定點(diǎn)。下半年，結(jié)合“海云工程”推廣和村衛(wèi)生所建設(shè)情況，繼續(xù)擴(kuò)大村衛(wèi)所定點(diǎn)范圍，確保“海云工程”村衛(wèi)生所全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點(diǎn)。要組織開展新增定點(diǎn)村衛(wèi)生所的普通門診報(bào)銷政策、新農(nóng)合信息系統(tǒng)專項(xiàng)培訓(xùn)，讓鄉(xiāng)醫(yī)能夠熟練上手，讓農(nóng)村群眾門診看病也能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷。同時(shí)，各地要積極開展普通門診支付方式改革，將“海云工程”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點(diǎn)村衛(wèi)生所納入普通門診總額控制范疇或?qū)嵭邪慈祟^付費(fèi)，努力控制基金安全。

（四）擴(kuò)大部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付范圍

按照人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)）的規(guī)定和省里的部署，適時(shí)將康復(fù)綜合評(píng)定等20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍。

四、推進(jìn)支付方式改革

（一）繼續(xù)做好試點(diǎn)工作

在福鼎市作為第一批省級(jí)新農(nóng)合支付試點(diǎn)縣的基礎(chǔ)上，2017年新增霞浦縣作為第二批省級(jí)新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)縣。以上兩個(gè)縣（市）要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善試點(diǎn)方案，深化支付方式改革，力求取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷病種全覆蓋，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

（二）擴(kuò)大單病種付費(fèi)實(shí)施范圍

各縣（市、區(qū)）要積極推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式改革。單病種付費(fèi)的病種從2015年的21種擴(kuò)大到100種以上，推行精神病按床日付費(fèi)，全面推進(jìn)門診按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的支付方式改革。

（三）加快支付方式改革推進(jìn)速度

各縣（市、區(qū)）要按照《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號(hào)）要求，加快支付方式改革推進(jìn)速度。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院）要切實(shí)覆行職責(zé)和義務(wù)，積極配合縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好總額控制工作。各縣（市、區(qū)）要建立健全公開、平等的協(xié)商談判機(jī)制，按照公開、公平、公正原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容和考核指標(biāo)等進(jìn)行談判協(xié)商，并于上半年完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制協(xié)議的簽訂。要按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性和主動(dòng)性。

五、研究醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)政策

積極開展醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)政策研究，探索建立外出務(wù)工人員和留守家屬分別在居住地和戶籍地參保參合機(jī)制，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口憑居住證在居住地可辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，與當(dāng)?shù)鼐用裢认硎茚t(yī)療保障待遇等政策措施，促進(jìn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化發(fā)展，適應(yīng)城鎮(zhèn)化建設(shè)需要。

六、加大基金監(jiān)管力度

（一）加強(qiáng)基金日常監(jiān)管工作

各縣（市、區(qū)）要進(jìn)一步健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)按月、季度基金運(yùn)行情況分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)跨省就醫(yī)費(fèi)用的核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處利用假發(fā)票騙保的案例，確保基金安全。

（二）加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍管理

各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)賬人員的管理。制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)帳人員管理規(guī)范，明確職責(zé)要求，規(guī)范醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償流程與工作時(shí)限，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)賬人員的培訓(xùn)，提高辦事效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）服務(wù)窗口要認(rèn)真履行一次性告知義務(wù)，簡化辦事流程，方便群眾辦理報(bào)銷補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

鼓勵(lì)通過政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦服務(wù)，妥善解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦管理人員不足的問題，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量與水平。

（三）強(qiáng)化基金結(jié)算管理

各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，按照協(xié)議規(guī)定及時(shí)結(jié)算并足額支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力。同時(shí)，要通過優(yōu)化經(jīng)辦流程，縮短結(jié)算周期，提高費(fèi)用結(jié)算和基金撥付效率。

寧德市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)寧德市財(cái)政局

寧德市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2017年6月12日