醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息
1.1 業(yè)務(wù)名稱 費(fèi)用報(bào)銷
1.2 適用范圍
適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
1.3經(jīng)辦依據(jù)
1．《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》
2．《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》
3．《福建省人民政府關(guān)于同意省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法的批復(fù)》（閩政文[2000]298號(hào)）
4．《省、部屬駐榕單位參保人員異地醫(yī)療管理暫行辦法》（閩勞社[2001]16號(hào)）
5．《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心關(guān)于省、部屬駐榕單位退休異地安置參保人員醫(yī)療管理有關(guān)問題的通知》（閩勞社醫(yī)保[2001]71號(hào)）
6．《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心關(guān)于省、部屬駐榕單位職工工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理有關(guān)問題的通知》（閩勞社醫(yī)保[2001]92號(hào)）
7．國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定
1.4 申報(bào)材料
1．醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票
2、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單
3、病案首頁(yè)復(fù)印件
4、出院小結(jié)復(fù)印件
5、門診病歷復(fù)印件
6、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件（以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章）
7、《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表》原件
8、本人社會(huì)保障卡
9、《參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》原件
10、單位證明
2．生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、《非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診申請(qǐng)表》原件；
2、獨(dú)生子女證（父母光榮證）或準(zhǔn)生證；
3、有效醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；
4、醫(yī)療費(fèi)用清單；
5、出院小結(jié)復(fù)印件；
6、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；
7、門診病歷復(fù)印件；
8、本人社會(huì)保障卡。
3．工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工工傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》；
2、省人力資源和社會(huì)保障廳出具的工傷認(rèn)定書；
3、有效醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；
4、醫(yī)療費(fèi)用清單；
5、出院小結(jié)復(fù)印件；
6、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；
7、門診病歷復(fù)印件。
1.5 經(jīng)辦崗位
受理崗：負(fù)責(zé)接收材料，審核材料是否齊全、完整，填寫《受理單》。
經(jīng)辦崗：負(fù)責(zé)資料的整理、錄入。
審批崗：負(fù)責(zé)審批報(bào)銷資料。
審核崗：負(fù)責(zé)審核報(bào)銷資料。
1.6 經(jīng)辦流程(圖)
1.7 操作規(guī)范
1．每周一、三、五上午，受理崗受理相關(guān)報(bào)銷材料，材料齊全的填寫《受理單》，2個(gè)工作日內(nèi)送交經(jīng)辦崗；材料不全的，退回受理人并告知缺少的具體材料。
2．經(jīng)辦崗根據(jù)申請(qǐng)人提供的費(fèi)用清單，將報(bào)銷項(xiàng)目錄入計(jì)算機(jī)，形成報(bào)銷單據(jù)，打出《省級(jí)醫(yī)保參保人醫(yī)療（工傷、生育）費(fèi)用報(bào)銷個(gè)人支付清單》，經(jīng)科室復(fù)合、科長(zhǎng)審核后，打出《省級(jí)參保人醫(yī)療（工傷、生育）費(fèi)用報(bào)銷交接單》，交由中心財(cái)務(wù)科審核。財(cái)務(wù)科審核后交由中心主任審定，主任審定后財(cái)務(wù)部門支付報(bào)銷費(fèi)用。最后經(jīng)辦業(yè)務(wù)材料歸檔。
3、受理二十個(gè)工作日后，參保人員持醫(yī)保卡至興業(yè)銀行提取報(bào)銷款。
4、經(jīng)辦業(yè)務(wù)材料歸檔。
1.8 經(jīng)辦結(jié)果
醫(yī)療（工傷、生育）費(fèi)用報(bào)銷。
1.9 歸檔資料
1．醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、《省級(jí)醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付清單》（醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類、10年、主件）
2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（財(cái)務(wù)留存）
3、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（財(cái)務(wù)留存）
4、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算受理單（附件）
5、出院小結(jié)復(fù)印件（附件）
6、門診病歷復(fù)印件（附件）
7、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件（以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章）（附件）
8、《參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》原件（附件）
9、單位證明（附件）
10、《省級(jí)參保人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷交接單》（附件）
2．生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、《生育醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人報(bào)銷明細(xì)清單》
2、有效醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；（財(cái)務(wù)留存）
3、醫(yī)療費(fèi)用清單（財(cái)務(wù)留存）；
4、出院小結(jié)復(fù)印件（附件）；
5、住院醫(yī)囑單復(fù)印件（附件）；
6、門診病歷復(fù)印件（附件）；
7、《非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診申請(qǐng)表》原件（附件）；
8、《省級(jí)參保人生育費(fèi)用報(bào)銷交接單》（附件）。
3．工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、《工傷醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人報(bào)銷明細(xì)清單》（工傷保險(xiǎn)待遇類、10年、主件）
2、有效醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；（財(cái)務(wù)留存）
3、醫(yī)療費(fèi)用清單；（財(cái)務(wù)留存）
4、出院小結(jié)復(fù)印件；（附件）
5、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；（附件）
6、門診病歷復(fù)印件；（附件）
7、《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工工傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》；（附件）
8、省人力資源和社會(huì)保障廳出具的工傷認(rèn)定書；（附件）
9、《省級(jí)參保人工傷費(fèi)用報(bào)銷交接單》（附件）。
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖
福建省購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 福建省商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
福建省如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
