投保的意外險NO：_______________號保險單項下被保險人為：________;于____年____月____日出險并已向________財產保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額：________(￥____)，現由被保險人本人簽名授權由代為領取被保險人的賠款，由此所產生的一切法律糾紛，由被保險人與受托人自行解決處理。

取支票 轉帳

投保人簽章：_______________戶名：_______________

____年____月____日開戶銀行：_______________

被保險人身份證復印件粘貼處

帳號：_______________

被保險人簽名：_______________

____年____月____日