關(guān)于呼和浩特市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)事宜的通知
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、稅務(wù)局，市醫(yī)療保險管理中心，各參保單位：
根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于貫徹落實〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見〉的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕44號），為強化我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險基金共濟能力，提升管理效率，降低運行成本，保障生育醫(yī)療服務(wù)待遇，就生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“兩險”）合并實施有關(guān)問題通知如下：
一、參保登記和生育保險費征繳
（一） 參保登記
“兩險”合并實施后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記同時辦理。
（二） 保險費征繳
1. “兩險”合并實施后，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，繳費比例合并計算。基本醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳，生育保險基金并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。
2. 參保單位基本醫(yī)療保險繳費比例為6.7%，職工個人繳費比例為2%。
二、基金管理
“兩險”合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項目，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。充分利用醫(yī)保多種監(jiān)管手段，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
三、生育保險待遇
（一）享受我市生育保險待遇的職工，生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)需符合國家和自治區(qū)計劃生育政策。
（二）首次參加生育保險的單位職工，設(shè)置一年的等待期，等待期內(nèi)不享受生育保險待遇；
（三） 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員享受以下生育醫(yī)療待遇：
1. 產(chǎn)前檢查、人工流產(chǎn)、節(jié)育等門診醫(yī)療費，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇政策。
3. 因病理性流產(chǎn)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費實行限額支付，限額支付標準為1500元。
4. 順產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費實行限額支付，限額支付標準為3000元。
5. 難產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費實行限額支付，限額支付標準為4000元。
（四） 生育津貼。繳納生育保險費的參保人員中非財政供養(yǎng)人員產(chǎn)假期間發(fā)給生育津貼，生育津貼的計發(fā)天數(shù)按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》執(zhí)行。生育津貼的計發(fā)基數(shù)為職工所在單位上年度職工月平均工資。生育津貼=（職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天）×領(lǐng)取生育津貼天數(shù)。
1.妊娠滿7個月生產(chǎn)或早產(chǎn)的，按98天計發(fā)生育津貼。
2.難產(chǎn)的，在98天基礎(chǔ)上增加15天生育津貼；多胞胎生育的，每多生一個嬰兒，增加15天生育津貼。
3.妊娠滿4個月以上流產(chǎn)的，按42天計發(fā)生育津貼。
4.符合計劃生育政策的參保男職工，其配偶生育期間，由醫(yī)療保險基金支付10天護理假津貼。護理假津貼以職工所在單位上年度職工月平均工資計發(fā)，護理假津貼=（職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天）×10天。
四、醫(yī)療服務(wù)管理
“兩險”合并實施后，生育醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療服務(wù)管理范圍，實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。參保人員引產(chǎn)住院、分娩住院醫(yī)療費按病種實行限額付費。參保人員產(chǎn)前檢查、人工流產(chǎn)、節(jié)育等門診醫(yī)療費執(zhí)行城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌待遇政策。
根據(jù)國家、自治區(qū)及我市分級診療制度建設(shè)要求，參保人員生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)原則確定具有產(chǎn)科標準化設(shè)置的二級醫(yī)療機構(gòu)和二級婦產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)；
跨統(tǒng)籌地區(qū)生育的參保人員，生育前應(yīng)在市或旗縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未備案發(fā)生的生育醫(yī)療費和生育津貼不予支付。
五、生育醫(yī)療費結(jié)算
（一）參保人員產(chǎn)前門診檢查治療、住院引產(chǎn)和住院分娩，需持本人社會保障卡在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)，即時結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費。應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費和住院統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬；應(yīng)由參保人員個人自負的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員結(jié)算。
（二）市或旗縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算記賬支出的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費和引產(chǎn)、分娩按病種限額付費的住院醫(yī)療費。為建立激勵約束機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)主動控費，低于限額付費標準的，結(jié)余部分獎勵給定點醫(yī)療機構(gòu)，高于限額付費標準的，按限額付費標準結(jié)算。
（三）參保人員的生育津貼和經(jīng)批準備案跨統(tǒng)籌地區(qū)生育的生育醫(yī)療費由市醫(yī)或旗縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
六、信息管理
“兩險”合并實施后，充分利用醫(yī)療保險信息化管理系統(tǒng)平臺，實行參保登記、應(yīng)繳賬建立、基金征繳、劃賬、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、費用結(jié)算及財務(wù)統(tǒng)計信息系統(tǒng)等的一體化運行。
