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2017年杭州市富陽區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策
根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法富陽市實施細則》(富政[2013]3號)、區(qū)政府第63次常務會議紀要([2015]10號)及區(qū)政府辦關于我區(qū)2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關事項的請示批復精神，現(xiàn)將富陽區(qū)2017年度城居醫(yī)保參保事項公布如下：
參保對象和范圍
(一)本區(qū)戶籍
1.未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在本區(qū)中小學校就讀的學生。
2.18周歲以上，未參加本地職工醫(yī)保或異地基本醫(yī)療保險的人員。
3.新出生嬰兒、新復員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學生、婚嫁遷入、歸正人員等可自出生、復員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日(以有效證明為準)起3個月內參加當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
(二)非本區(qū)戶籍
在本區(qū)中小學校就讀，且其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保且累計繳費年限滿3年的中小學生，以及在本區(qū)居住、其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿3年的學齡前兒童。
(三)收養(yǎng)人員
由富陽區(qū)民政部門認定的“三無”人員或由社會福利機構等單位集中管理的人員(統(tǒng)稱收養(yǎng)人員)。
籌資事項
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用由參保人員按年度繳納，財政給予補貼用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民重大疾病補充保險資金。
(一)籌資標準
每人每年1000元，其中個人繳納300元(包括5元重大疾病補充醫(yī)療保險費、5元特殊藥品大病保險資金和5元商業(yè)保險遠程會診費)，區(qū)級財政補助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，同一結算年度內繳費標準不變。
(二)籌資時間
參保繳費時間為每年的11月1日至11月30日
(三)籌資方式
1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負責所轄行政村(社區(qū))的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用收繳工作;中途不退保，停止繳費即視為自行退出對應年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2.符合條件的新出生嬰兒、新復員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，應繳納當年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人部分參保費用，該費用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)在收繳下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用時一并上繳。
3.收養(yǎng)人員由集中管理單位統(tǒng)一申報辦理。
4.免繳范圍：
“五保戶”、“低保戶”、城鄉(xiāng)困難戶”、重點優(yōu)撫對象(不含在鄉(xiāng)1-6級傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個人繳納資金由區(qū)級財政承擔;持證殘疾人的個人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項經(jīng)費中列支。
參(續(xù))保手續(xù)
符合參保條件的人員，應持下列有效證件辦理參(續(xù))保手續(xù)。
(一)首次辦理參保手續(xù)的人員，應提供本人身份證、戶口簿的原件和復印件，一寸近照一張。
(二)辦理續(xù)保手續(xù)的人員，應提供本人社會保障卡(市民卡)或身份證、《杭州市基本醫(yī)療保險證歷本》(以下簡稱《證歷本》)。
(三)符合免繳條件的人員，在辦理參(續(xù))保手續(xù)時，還應按規(guī)定提供相關免繳證件或證明(含原件和復印件)。
(四)18周歲以上但仍在本區(qū)中小學校就讀的富陽區(qū)戶籍學生，和符合條件的非富陽區(qū)戶籍少年兒童，須提供學生證(或學校的學籍證明)和父母一方的居(暫)住證明，到居(暫)住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)所轄行政村(社區(qū))辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參(續(xù))保手續(xù)。
(五)參保人員相關信息發(fā)生變更的，應在每年參(續(xù))保期內至經(jīng)辦地點辦理參(續(xù))保資格審核手續(xù)。
待遇享受
(一)享受期限
1.在規(guī)定截止日期前參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員??于次年1月1日起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，享受期為一年。
2.符合參保條件并在出生、復員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起3個月內辦理參保繳費手續(xù)的人員??自出生、復員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起享受該結算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
3.符合免繳條件的人員??辦理相關證件或證明登記手續(xù)后，方可享受醫(yī)保待遇。
4.未在規(guī)定時間內辦理參(續(xù))保繳費手續(xù)的人員??視為中斷參保，中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補辦當年度參(續(xù))保繳費手續(xù)，并自繳費當月起6個月后，方可享受當年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
(二)享受標準
在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用納入報銷范圍。
住院醫(yī)療費用
普通門診醫(yī)療費
注：與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構簽約轉診的，起付線下降300元。
普通門診診查費和一般診療費
實行公立醫(yī)院改革的本區(qū)定點醫(yī)療機構，普通門診診查費和一般診療費在最高限價范圍內(縣級公立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心10元/人次、社區(qū)衛(wèi)生服務站5元/人次)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及社區(qū)衛(wèi)生服務站一般診療費報銷比例為60%，縣級公立醫(yī)院門診診查費報銷比例為50%。
其它
1.符合國家計劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦門診檢查、住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用參照本辦法執(zhí)行(符合生育保險基金支付范圍的生育和計劃生育的醫(yī)療費用除外)。
2.因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費，由區(qū)政府研究解決。
規(guī)定病種
規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。
在一個結算年度內，規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結算，但不設住院起付標準。
城鄉(xiāng)居民重大疾病補充保險和特殊藥品大病保險
(一)資金組成
1.從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按每人每年15元的標準建立城鄉(xiāng)居民重大疾病補充醫(yī)療保險資金。城鄉(xiāng)居民重大疾病補充醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分由區(qū)財政補助10元/每年、每人;另一部分由參保人員個人繳費中支出5元/每年、每人。
2.從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按每人每年15元的標準建立特殊藥品大病保險資金。特殊藥品大病保險資金由兩部分組成，一部分由區(qū)財政補助10元/每年、每人;另一部分由參保人員個人繳費中支出5元/每年、每人。
(二)相關待遇
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生重大疾病超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，仍按城居醫(yī)保政策給予補助，上不封頂。
2.格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、ATG-FreseniusS、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾、泰欣生、索馬杜林、復泰奧、思而贊、科望、利魯唑等18中特殊藥品列入重大疾病補充醫(yī)療保險支付范圍。
一個年度內，參保人員在指定的定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險支付范圍的特殊藥品費用，按以下規(guī)定結算：
注：大病保險最高限額以上部分的藥品費用，由參保人員個人承擔。大病保險基金支付后，應由個人承擔的特殊藥品費用不列入醫(yī)療困難救助范圍。
遠程會診
符合條件的參保人員如遇疑難雜癥需要富陽以外專家進行會診的，可免費享受遠程專家會診。在富陽區(qū)第一醫(yī)院設立遠程會診中心，富陽區(qū)內就診的參保病人，可在富陽區(qū)域內的醫(yī)院享受來自省市乃至全國知名專家跨醫(yī)院、跨地域的醫(yī)療會診。自起，參保人員可以按照程序申請三級醫(yī)院專家的會診，得到妥善、有效的應急處置和指導。
健康體檢
設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康體檢專項資金，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員提供免費健康體檢，具體由衛(wèi)生行政部門組織實施。標準為：60周年以上老年人每年一次，體檢標準70元;60周歲以下成年人兩年一次，體檢標準70元;0-6歲兒童和中小學生每年一次，體檢標準15元。
就醫(yī)程序
參保人員的就醫(yī)憑證包括社會保障卡(市民卡)和證歷本。
(一)一般程序
1.參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應主動出示就醫(yī)憑證，參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費，符合醫(yī)保開支范圍的，當場刷卡報銷。
2.患有規(guī)定病種疾病的參保人員，可持《規(guī)定病種證歷本》、社會保障卡(市民卡)在本區(qū)規(guī)定病種定點醫(yī)療機構就診，其用于治療規(guī)定病種的相關醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
3.患慢性腎功能衰竭需進行門診透析治療的參保人員，在按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)的同時，可選擇一家富陽區(qū)門診透析特約定點醫(yī)療機構，并可根據(jù)本人需要每3個月調整一次，透析費用按照相關規(guī)定結算。
4.參保人員辦理上一結算年度醫(yī)療費報銷手續(xù)的，應在次年年底前，持本人社會保障卡(市民卡或身份證)、就醫(yī)憑證、相關登記表、醫(yī)療費原始發(fā)票、醫(yī)療費匯總明細清單、出院小結和病歷等醫(yī)療文書(復印件)、就診醫(yī)療機構等級證明等辦理，其中委托他人代辦的，應同時提供代辦人社會保障卡(市民卡或身份證)。
(二)特殊程序
1.參保人員在非定點醫(yī)療機構急診住院的，應在3個工作日內向社保經(jīng)辦機構辦理登記備案手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費可在出院后至社保經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。
2.參保人員臨時外出期間在當?shù)刈≡旱模瑧x擇當?shù)蒯t(yī)保定點的醫(yī)療機構，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費由個人全額支付后，持醫(yī)療費原始發(fā)票、醫(yī)療費用匯總明細賬單原件和病歷等醫(yī)療文書復印件，到社保經(jīng)辦機構辦理申報手續(xù)，其屬醫(yī)保開支范圍內的全部醫(yī)療費，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關政策給予報銷。
3.參保人員因患疑難疾癥，經(jīng)本區(qū)三級及相應定點醫(yī)療機構檢查后無法確診，或確診后無治療條件的，可由該定點醫(yī)療機構提出轉外住院診治建議，并經(jīng)該定點醫(yī)療機構登記備案后，可轉外地定點醫(yī)療機構住院診治。
4.患慢性疾病的參保人員，在出國(出境)期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，可持本人社保卡(或身份證)、證歷本、簽證原件、定點醫(yī)療機構出具的《基本醫(yī)療保險出國、出境帶藥備案單》至社保經(jīng)辦機構登記備案后，可配取最多不超過3個月的用于治療慢性疾病的藥量。
5.符合基本醫(yī)療康復治療和家庭病床建床條件的參保人員，可持康復定點醫(yī)療機構或家庭病床服務機構出具的《富陽區(qū)醫(yī)療康復申請表》或《富陽區(qū)基本醫(yī)療保險家庭病床審批表》及相關材料辦理登記備案手續(xù)。
醫(yī)保支付范圍
(一)符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用
1.符合國家基本藥物目錄和浙江省社會保險行政部門公布的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目的醫(yī)療費。
2.經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門注冊、物價部門核價后的定點醫(yī)療機構治療性自制制劑，須報區(qū)社會保險行政部門審核同意后，方可列入醫(yī)保開支范圍。
3.因病需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人承擔一定比例費用后，再納入醫(yī)保開支范圍。
4.因病確需使用浙江省社會保險行政部門規(guī)定的抗腫瘤放療或化療輔助用藥、限定支付有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務項目時，應在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構或社保經(jīng)辦機構事先辦理登記備案手續(xù)。
(二)不符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用
1.因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不列入醫(yī)保開支范圍：
(1)在國家基本藥物目錄和浙江省社會保險行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療報銷藥品目錄、醫(yī)療服務項目范圍以外的。
(2)在境外就醫(yī)的。
(3)應當由第三人負擔的。
(4)應當從工傷保險基金中支付的。
(5)應當由公共衛(wèi)生負擔的。
(6)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。
2.參保人員不得強行要求住院或拒絕住院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍;符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫(yī)療機構開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍。
3.參保人員同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的，商業(yè)保險已賠付的醫(yī)療費部分，在醫(yī)保結算時應予以扣除。
醫(yī)保險種轉換
(一)符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉換不同的醫(yī)療保險險種。因在單位就業(yè)，以及停保后超過3個月變更險種的，不視作險種轉換。險種轉換后，原已繳納的醫(yī)療保險費和已享受的醫(yī)保待遇不予清算。
(二)險種轉換類型包括高待遇險種轉低待遇險種(以下簡稱高轉低)，和低待遇險種轉高待遇險種(以下簡稱低轉高)兩種。高轉低是指職工醫(yī)保轉城居醫(yī)保，低轉高是指城居醫(yī)保轉職工醫(yī)保。
由高轉低的，從繳費的次月起享受低待遇險種的醫(yī)保待遇;由低轉高的，須在連續(xù)繳費滿6個月后享受高待遇險種的醫(yī)保待遇，等待期內仍按低待遇險種的基金支付標準享受待遇。參加職工醫(yī)保的人員轉為參加城居醫(yī)保后，3個月內要求再次轉為參加職工醫(yī)保的，可補繳此期間的職工醫(yī)保費，并從次月起享受職工醫(yī)保待遇。
(三)轉換險種的參保人員，在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算費用時，統(tǒng)籌基金列支渠道按享受待遇所對應險種的規(guī)定執(zhí)行。
(四)轉換險種的參保人員，一個結算年度內應承擔的門診起付標準額度，從變更之日起按變更后險種的標準確定，已承擔的起付標準額度超過變更后標準的，不予清算。在一個結算年度內，多次變更醫(yī)保險種的，其門診起付標準按首次變更險種時核定的起付標準額度確定。
