2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療這樣報(bào)銷!
(一)門診統(tǒng)籌
1、補(bǔ)助方式。門診統(tǒng)籌按照“總額包干、超支不補(bǔ)”的原則，實(shí)行“單人定標(biāo)、戶內(nèi)通用、整戶封頂、就診直補(bǔ)”的方式進(jìn)行報(bào)銷。
2、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2017年門診統(tǒng)籌基金每人每年130元，門診醫(yī)療費(fèi)用在封頂限額內(nèi)全額報(bào)銷。在配備使用基本藥物，實(shí)現(xiàn)零差率銷售的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室執(zhí)行一般診療費(fèi)。
3、服務(wù)監(jiān)管。縣、鎮(zhèn)合療辦、鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，應(yīng)嚴(yán)格控制次均門診費(fèi)用，加強(qiáng)門診報(bào)銷管理，嚴(yán)格執(zhí)行一般診療費(fèi)的收費(fèi)規(guī)定，提供完善優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌信息公示、監(jiān)督抽查、績效考核制度。各個(gè)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)登記報(bào)銷信息，以便于動(dòng)態(tài)監(jiān)管。
(二)門診特殊慢性病限額補(bǔ)助
1、基本原則：按病歸類、以類分檔、以檔定補(bǔ)、超出不補(bǔ)。
2、補(bǔ)助辦法：門診特殊慢性病報(bào)銷堅(jiān)持按程序申報(bào)、專家組鑒定、合療辦審核、年度按比例、分類定額報(bào)銷的方式。
3、特殊慢病病種：共分四類19種。Ι類特殊慢性病：①尿毒癥三期腎透析;②惡性腫瘤放、化療;③各類器官移植后用藥;④白血病;⑤肝硬化(失代償期);⑥血友病。Ⅱ類特殊慢性病：①重性精神病;②再生障礙性貧血;③系統(tǒng)性紅斑狼瘡;④殘疾人部分康復(fù)項(xiàng)目治療(包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體總綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定9類)。Ⅲ類特殊慢性病：①心腦血管疾病后遺癥(康復(fù)期);②糖尿病(并發(fā)癥);③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;④風(fēng)濕性心臟病;⑤冠心病;⑥慢性肺源性心臟病;⑦慢性阻塞性肺疾病;⑧耐藥性肺結(jié)核輔助用藥。Ⅳ類特殊慢性病：①高血壓病(2級(jí)高危組以上);。
4、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：特殊慢病Ⅰ類病種年最高補(bǔ)償限額為25000元，補(bǔ)償比例為70%，特殊慢病Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類病種年最高補(bǔ)償限額分別為3000元、2000元、1000元，補(bǔ)償比例為60%。同一患者患有兩種以上類別特殊慢性病的，按較高一類予以補(bǔ)償。在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診或住院實(shí)施腫瘤化療、放療、腎透析等的治療費(fèi)用可按照慢性病管理辦法執(zhí)行，也可累計(jì)療程費(fèi)用，按照住院報(bào)銷辦法執(zhí)行，一個(gè)年度內(nèi)只減一次起付線。
(三)大病統(tǒng)籌住院補(bǔ)助
1、住院統(tǒng)籌補(bǔ)助限額。參合患者新農(nóng)合補(bǔ)助封頂線每人每年25萬元(門診慢性病2.5萬元，住院報(bào)銷22.5萬元)。
2、住院統(tǒng)籌補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(見下表)。采用“資金預(yù)算、專款專用、分級(jí)設(shè)標(biāo)、按標(biāo)直補(bǔ)、出院結(jié)算、按人封頂”的補(bǔ)助方式。參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合規(guī)定的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。對(duì)參合患者省外務(wù)工、走親、上學(xué)等原因在外就醫(yī)回本地報(bào)銷時(shí)，須持相關(guān)住院資料按照?qǐng)?bào)銷比例對(duì)應(yīng)報(bào)銷，無法確定醫(yī)院等級(jí)時(shí)起付線按3500元執(zhí)行，合規(guī)費(fèi)用按50%報(bào)銷。
3、單病種定額補(bǔ)助。凡屬于50個(gè)單病種的疾病在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院一律按縣區(qū)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合單病種的，必須實(shí)行單病種定額付費(fèi)、定額補(bǔ)助。
4、住院前急救費(fèi)用：
⑴、參合患者住院前72小時(shí)急救費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院后其合規(guī)費(fèi)用按該醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)一并補(bǔ)助;
⑵、參合患者住院前72小時(shí)后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院救治的合規(guī)費(fèi)用按院前、院后合并計(jì)算，以轉(zhuǎn)入醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)計(jì)算補(bǔ)助。
⑶、參合患者急救72小時(shí)后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院搶救無效(含留觀)死亡的合規(guī)費(fèi)用兩次合并一起不設(shè)起付線按照轉(zhuǎn)入醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。
5、特殊補(bǔ)助。
⑴、14周歲以下的兒童患者在市內(nèi)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院就診時(shí)的起付線降低50%計(jì)算補(bǔ)助，市外按省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
⑵、參合農(nóng)村居民80、90周歲以上的老人，在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)助比例分別提升到80%、90%。
⑶、“五保戶”住院時(shí)憑民政部門認(rèn)定書(證明)在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按農(nóng)合政策規(guī)定補(bǔ)助，所剩余額由民政部門全額補(bǔ)助含起付費(fèi)和自付部分。
(四)醫(yī)用特殊耗材補(bǔ)助。參合患者住院期間確需使用醫(yī)用特殊材料的，其價(jià)格在5000元以內(nèi)的(含5000元)，按50%比例補(bǔ)助，5000元以上的，按35%比例補(bǔ)助。
(五)特殊重大疾病補(bǔ)助。按照當(dāng)年5%的基金提取根據(jù)運(yùn)行情況“先保特殊大病，再補(bǔ)重大疾病，農(nóng)合基金保基本，民政資金管救助”的基本原則，大病二次合規(guī)補(bǔ)償最高限額15萬元。
1、特殊大病：符合中、省規(guī)定的22種特殊大病在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助比例為70%。(為兒童白血病、兒童先天性心臟病、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重癥精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染和耐藥性肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。其中兒童“兒童白血病、兒童先天性心臟病”按省上規(guī)定執(zhí)行)。
2、重大疾病：整戶參合的農(nóng)民患者，經(jīng)享受合療報(bào)銷后自付的合規(guī)費(fèi)用在2萬元以上的，可申請(qǐng)重大疾病補(bǔ)助。個(gè)人承擔(dān)合規(guī)費(fèi)用在2萬元至4萬元的按40%給予補(bǔ)助;個(gè)人承擔(dān)合規(guī)費(fèi)用在4萬元以上的按50%給予補(bǔ)助。每人每年最高補(bǔ)助總額不超過15萬元。外傷一律不納入重大疾病補(bǔ)助范圍。特困人口重大疾病補(bǔ)助按石辦發(fā)〔2014〕18號(hào)文件執(zhí)行。
(六)異遷報(bào)銷。參合人員當(dāng)年在參合期間因婚嫁、投親或其它原因使居住地和戶籍發(fā)生變化后的就診費(fèi)用一律回原地補(bǔ)助。次年參合應(yīng)在新居住地的村委會(huì)或辦事處申報(bào)交納個(gè)人籌資部分，其就診費(fèi)用在新的居住地農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助。
四、調(diào)整方案從2015年5月1日起開始執(zhí)行，不追溯補(bǔ)償，如中、省另有政策規(guī)定的，按照中、省政策規(guī)定執(zhí)行。其余未作調(diào)整部分繼續(xù)按照《石泉縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施管理辦法〈試行〉》和《石泉縣人民政府關(guān)于調(diào)整石泉縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施管理辦法〈試行〉的通知》執(zhí)行。
