關(guān)于印發(fā)佳木斯市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號）文件要求，為切實做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，特制定本方案。

一、基本原則和目標

按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的基本原則，整合生育保險和職工基本醫(yī)療保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，實現(xiàn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金收繳、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一生育保險待遇、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)一體化運行。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一參保登記參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，包括我市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位在職人員。（二）統(tǒng)一基金收繳生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，執(zhí)行基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，由各級稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳。繳費比例為生育保險和職工基本醫(yī)療保險繳費比例之和。即按統(tǒng)賬結(jié)合繳費的用人單位繳費比例為9.5%，其中單位繳費7.5%（含生育保險繳費比例0.5%），職工個人繳納醫(yī)保費2%；按單建統(tǒng)籌繳費的用人單位繳費比例為6.2%（含生育保險繳費比例0.5%），職工個人和靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。(三)統(tǒng)一生育保險待遇生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼。靈活就業(yè)人員、參保男職工未就業(yè)的配偶(指未參加基本醫(yī)療保險)只享受生育醫(yī)療費待遇。1、生育津貼。參保人員繳費滿12個月后方可享受生育津貼待遇,標準以參保職工上年度職工月平均工資為基數(shù)計發(fā),享受生育津貼期間不能同時享受工資待遇。生育津貼計發(fā)標準：女職工生育按98天產(chǎn)假計發(fā)生育津貼，其中生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，可增加15天生育津貼；女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，按15天計發(fā)生育津貼；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，按42天計發(fā)生育津貼。2、生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實行定額支付。生育醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療費和計劃生育醫(yī)療費。兩項保險合并實施后，適度調(diào)整生育醫(yī)療待遇標準。女職工計劃生育上環(huán)、取環(huán)300元；產(chǎn)前檢查500元；懷孕未滿4個月流產(chǎn)的500元；懷孕滿4個月流產(chǎn)的700元；順產(chǎn)由900元提高到1500元，剖宮產(chǎn)由2500元提高到2800元。（四）統(tǒng)一基金管理兩項基金合并后，統(tǒng)稱職工基本醫(yī)療保險基金，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。（五）統(tǒng)一結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理1、生育津貼。由用人單位持生育待遇核定表、出生證明復(fù)印件到各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口申報。2、生育醫(yī)療費用。參保人員在參保地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)院持卡即時結(jié)算。參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用持出院記錄、費用清單、醫(yī)療費收據(jù)原件、待遇核定表到各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口申報。3、兩項保險合并實施后，生育醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助最高支付限額累計，在參保地發(fā)生的生育保險住院費用不計入定點醫(yī)院總額控制指標。4、統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。全市統(tǒng)一確定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。（六）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息服務(wù)兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。原有生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。充分利用職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，完善統(tǒng)計信息，確保及時準確反映生育保險基金運行、待遇支付等方面情況。

三、組織實施

各縣(市)醫(yī)療保障局要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、財政、稅務(wù)等相關(guān)部門，按本方案要求同步做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作。確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。全市于11月底前完成兩項保險信息系統(tǒng)整合，2020年1月1日正式實施運行。