2018年白銀市生育保險報銷流程比例,白銀市生育保險產(chǎn)前產(chǎn)后攻略

第一章總則

第一條 為進一步完善生育保險制度，保障職工生育期間的基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《甘肅省職工生育保險辦法》（甘人社通〔2015〕431號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于白銀市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體以及有雇工的個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。

第三條 生育保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門主管全市生育保險的統(tǒng)籌工作。縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障行政部門的指導(dǎo)下，負責(zé)管轄范圍內(nèi)的生育保險協(xié)調(diào)實施和監(jiān)管工作。市、縣（區(qū)）兩級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工生育保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章生育保險基金籌集

第五條 生育保險基金按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用，由繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其它資金構(gòu)成。

第六條 生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納。用人單位暫按其職工工資總額的0.5%核定，與其它各項社會保險費實行同一單位繳費基數(shù)，由地稅部門統(tǒng)一征收，同步繳納。當(dāng)基金不平衡時，應(yīng)及時調(diào)整費率。

第七條 生育保險基金納入財政專戶，實行預(yù)算管理和專款專用，執(zhí)行國家和我省社會保險基金管理辦法。市財政部門統(tǒng)一開設(shè)市級生育保險基金財政專戶，縣（區(qū)）財政部門應(yīng)按月上繳市級財政。市、縣（區(qū)）兩級生育保險經(jīng)辦機構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)職工生育保險基金支出戶。

第三章生育保險待遇和支付范圍

第八條 職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)符合國家、省、市計劃生育法律法規(guī)和政策，且用人單位為職工個人連續(xù)足額繳納生育保險費1年以上，按規(guī)定享受生育保險待遇。

第九條 生育保險基金支出必須符合《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》、《甘肅省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》（以下簡稱“三個目錄”）的規(guī)定，其中乙類藥品個人自付10%，再按職工生育保險給付標準支付。

第十條 生育保險待遇包括下列各項：

（一）生育醫(yī)療費：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用實行按項目定額支付。產(chǎn)前檢查：孕期檢查每人300元，憑相關(guān)材料一次性支付；正常分娩：一、二級醫(yī)院1260元，三級醫(yī)院1360元；剖腹產(chǎn)：一、二級醫(yī)院3000元，三級醫(yī)院3200元。

因分娩住院期間引起并發(fā)癥、合并癥的疾病醫(yī)療費，符合“三個目錄”規(guī)定的費用，剔除應(yīng)由患者自負的部分后按80%的比例報銷。其它疾病的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理。

參保的男職工配偶如未就業(yè)并且未按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇的，其生育符合計劃生育政策規(guī)定，按上述標準執(zhí)行。

（二）計劃生育醫(yī)療費：女職工實施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額支付：妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)的，限額為400元（不足400元按實際費用支付，400元及以上按400元支付）；妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，限額為800元（不足800元按實際費用支付，800元及以上按800元支付）。

（三）生育津貼：女職工生育享受的產(chǎn)假和實施計劃生育手術(shù)的休假按相關(guān)規(guī)定的標準發(fā)放生育津貼（參保男職工的未就業(yè)配偶不享受生育津貼）。參保女職工在產(chǎn)假期間停發(fā)工資的，生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資基數(shù)計發(fā)（如所在用人單位無職工上年度職工月平均繳費工資基數(shù)，以職工上月的單位職工繳費工資基數(shù)計發(fā)），具體標準如下：

女職工符合計劃生育規(guī)定生育的產(chǎn)假最多按180天計發(fā)，少于180天的按實際產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。女職工懷孕不滿4個月流產(chǎn)的最多按15天計發(fā)；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的最多按42天計發(fā)。少于規(guī)定天數(shù)的按實際產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。用人單位未按時足額繳納生育保險費的，從欠費當(dāng)月起停發(fā)生育津貼。

第十一條 職工異地生育、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標準支付，低于定額標準的按實際費用支付。參保人員憑相關(guān)手續(xù)到參保地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理保銷手續(xù)。

第十二條 下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）違反人口和計劃生育法律、法規(guī)和政策規(guī)定生育的生育醫(yī)療費用、生育津貼；

（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)項目或者按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目支付的費用；

（五）屬于醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方負擔(dān)的費用；

（六）在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；

（七）新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用；

（八）輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）費用；

（九）女職工在生育產(chǎn)假和計劃生育期間，用人單位正常發(fā)放工資的，不享受生育津貼待遇；

（十）國家和我省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其它費用。

第四章生育保險待遇結(jié)算管理

第十三條 職工享受生育保險待遇實行登記備案制度。職工在生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前憑身份證、生育保健服務(wù)證、門診病歷或住院證等材料到用人單位和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行登記備案。備案后持相關(guān)材料到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的治療。

第十四條 職工在本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的需由生育保險基金負擔(dān)的費用，由社會險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第十五條 職工生育或因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由我市定點醫(yī)院出據(jù)轉(zhuǎn)院證明，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)入外地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。所發(fā)生的住院醫(yī)療費先由個人全額墊付，待生育醫(yī)療終結(jié)后到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照生育醫(yī)療費和計劃生育醫(yī)療費規(guī)定的標準和報銷比例進行核報。無轉(zhuǎn)院手續(xù)和未到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案所發(fā)生的費用，生育保險基金不予支付（急診除外）。

第十六條 駐外地工作的職工，在外地定點醫(yī)療機構(gòu)因生育住院發(fā)生的住院醫(yī)療費，由單位提供駐外工作證明，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的規(guī)定辦理核定報銷。

第十七條 職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)后，由本人或用人單位持以下材料到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育保險待遇：

（一）本人身份證、生育保健服務(wù)證、醫(yī)療費用原始憑據(jù)；

（二）新生兒出生證明或死亡醫(yī)學(xué)證明；

（三）實施計劃生育手術(shù)的需提供相關(guān)門診病歷；

（四）男職工配偶無工作單位，未享受任何生育保險待遇的，提交未享受待遇證明、單位證明及其配偶戶籍所在地村（居）民委員會的證明；

（五）社保經(jīng)辦機構(gòu)需要的其他材料。

第十八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審查，符合條件的，一次性核報生育待遇，產(chǎn)假結(jié)束后申請領(lǐng)取生育津貼。

第五章管理和監(jiān)督

第十九條 市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障、財政、審計行政部門按照各自職責(zé)，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。市、縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險事務(wù)。

第二十條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)原則上與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)一致。市、縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并向社會公布。

第二十一條 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守生育保險有關(guān)規(guī)定，嚴格履行服務(wù)協(xié)議，及時為參加生育保險人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。職工生育時定點醫(yī)療要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高自然分娩率，確需實施剖宮產(chǎn)生育的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，按規(guī)定享受剖宮產(chǎn)生育醫(yī)療費。

第二十二條 職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權(quán)到用人單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第二十三條 任何組織或者個人有權(quán)對生育保險違法行為進行舉報、投訴。人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)及時依法處理。

第二十四條 人力資源和社會保障部門、財政部門、生育保險費征收機構(gòu)和生育保險醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，保障參保職工及時享受生育保險待遇。

第六章法律責(zé)任

第二十五條 因用人單位未依法為職工繳納生育保險費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》執(zhí)行，并按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十六條 用人單位或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門按相關(guān)處罰規(guī)定執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。