淮安生育保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算 人均醫(yī)療費(fèi)降5%

8月13日，江蘇省人社廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，參保人員在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按單元、病種付費(fèi)，從10月1日起施行。昨日，記者從淮安市醫(yī)保中心了解到，我市已于4月份開始施行生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算方式，其實(shí)質(zhì)也是按病種付費(fèi)。

“淮安做法模糊了病種與費(fèi)用間的關(guān)系。通過每個(gè)月的分值來加強(qiáng)總量控制，并促進(jìn)醫(yī)院間的有序競爭，使費(fèi)用更加合理、服務(wù)更加優(yōu)化。”市醫(yī)保中心相關(guān)工作人員介紹稱，具體做法是對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)用支出中涉及的34種產(chǎn)科病種(包括住院分娩出現(xiàn)生育并發(fā)癥的病種)，參照國際疾病編碼ICD-10，以出院臨床第一診斷(主要診斷)確定出病種分值。按照“醫(yī)保定分值、醫(yī)院掙工分、患者享實(shí)惠”的結(jié)算方式。大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，醫(yī)院每月以累計(jì)總分值與市醫(yī)保中心結(jié)賬。

結(jié)算公式為某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用=[(所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月實(shí)際出院費(fèi)用總和-按項(xiàng)目支付病種費(fèi)用-個(gè)人支付總費(fèi)用)&spanide; 所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值 ]×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月合計(jì)分值。

據(jù)悉，該結(jié)算辦法實(shí)施以來，有效控制了生育住院醫(yī)療費(fèi)人均費(fèi)用增長，同期生育住院人均醫(yī)療費(fèi)降低了5%。